Patient Patient Card

Share Tweet Pin it

Varje patient har rätt att förvänta sig att få kvalificerad sjukvård, eftersom denna rätt bland annat tilldelas oss av Ryska federationens medborgare i konstitutionen (artikel 41).

Patientens patientkort: enhetlig form

Unified form av patient / patient poliklinik kort godkändes genom beslut av det ryska hälsoministeriet från 2014/12/15 № 834n "Efter godkännande av enhetliga former av medicinska journaler som används i medicinska institutioner som tillhandahåller medicinsk vård på polikliniskt och order för att fylla dem" (hädanefter - ordernummer 834). Det bör noteras att ordningen trädde i kraft relativt nyligen (9 mars 2015), till sin skådespelar order av ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland av 22.11.2004, № 255 "om förfarandet för tillhandahållande av primärvården bistånd till medborgare som har rätt till uppsättning sociala tjänster ", där de tidigare använda formerna av patientens poliklinikkort godkändes.

Följaktligen har formerna av medicinsk dokumentation ändrats till följd av antagandet av en ny lagstadgad normativ rättsakt.

Förutom standardformulär som fastställts av de ovan nämnda order av den ryska hälsoministeriet, även tillämpa former godkände redan förlorat kraften i Sovjetunionens hälsovårdsministeriet Order of 1980/10/04 nummer 1030 (för närvarande det används i den mån som reglerna, som ersätter en del av dem satt form fortfarande inte godkänd och Rysslands hälsovårdsministerium rekommenderades denna ordning för användning).

Typer av polikliniska kort

När man talar om den enhetliga formen är det viktigt att klargöra att begreppet ett poliklinisk kort hos en patient inte är begränsat enbart till begreppet en enhetlig form av patientens poliklinikkort. I medicinska organisationer av en viss typ upprätthålls specialiserade former av polikliniska kort.

I detta avseende, är närvarande i provet, sådana specialiserade kort som styrkortet dispensary observation (Form № 030 / y), sanatorium kort (Form № 072 / y), sanatorium kort för barn (form № 076 / y), medicinsk ortodontisk patientkort (blankett № 043-1 / y), kontoformen № 030-1 / y-02 "en mental karta söks (läkemedel) med användning av" och flera andra.

Regler och förfaranden för att fylla i öppenvårdsläkemedel

Dina journaler - är mer än en mängd information, är det din sjukdomshistoria (på kartan speglar sjukdomens art (trauma, förgiftning), liksom alla diagnostiska och terapeutiska åtgärder som genomförs av den behandlande läkaren, inspelad i deras sekvens).

Därför ska detta medicinska dokument fyllas i enlighet med vissa regler för fyllning. I de flesta rättsliga rättsakter som innehåller standardiserade former av medicinsk rapportering identifieras objekt separat enligt order för att fylla i journalsformuläret. Till exempel i ordernumret 834 för formen nummer 025 / a "patientens journal för att få medicinsk vård på en polikliniskt" (bilaga №1 till den angivna ordningen) fastställs förfarandet för fyllning av registreringsformuläret (bilaga №2 till angiven ordning).

Ambulatorisk patientkort är de grundläggande redovisnings medicinska instrument medicinska organisationer, så att det både skriftligt dokument ligger till grund för skapandet, modifiering och avslutnings relationer mellan patienten och den medicinska organisationen mellan sjukvårdsinrättning och försäkringsbolagen (och i allmänhet journaler, där en lista av naturligt innehåller medicinska kort).

Ambulatorisk patientkort är klar för varje första söka vård som ett öppenvården förfarandet patienten sin läkare (sjukvårdare med gymnasieutbildning, vilket självadministrering patienter fylla i en loggbok). Rekord på poliklinikkortet är gjorda på ryska, snyggt, utan förkortningar, alla nödvändiga korrigeringar görs till kartan omedelbart bekräftas av undertecknandet av en läkare eller annan sjukvårdspersonal som fyller kortet (om det är tillåtet att registrera namnen på droger på latin). För varje patient finns det bara ett polikort, oavsett antal läkare som han har observerat. Således har sjukhusjournaler på patienter som söker hjälp i öppenvården i specialiserade medicinska institutioner eller deras strukturella divisioner i ett standardformulär nummer 025 / inte utförts, eftersom det för dem finns det andra etablerade former av redovisningslagstiftning. Titelsidan av ut-patientkort, som ska innehålla: Fullständigt namn av den medicinska institution i enlighet med dess konstitutiva dokument, BIN kod, kortnummer - ett unikt nummer kortkonto (etablerad medicinsk organisation), är fylld med receptionister.

Detsamma gäller frågan om "medicinsk handstil", liksom alla sorters anteckningar, saneringar och andra saker. Den medicinska organisationen som är involverad i tvisterna, är det nödvändigt att förstå att den medicinska dokumentationen fungerar som en utmärkt bevisbas i rättegången, men förutsatt att den är korrekt och korrekt genomförd. Otillräcklig fyllning av journaler berövar henne ofta möjligheten att använda de bevis som presenteras för henne på det nödvändiga sättet och kraftigt minskar chanserna för hennes framgång i utfallet av ärendet.

Struktur och innehåll på patientens poliklinikkort

Information om strukturen och innehållet i de ambulerande patientkort kan erhållas från samma beställningsnummer 834. Precis som alla andra dokument, har ambulatorisk patientkort en titelsida. Vidare i enlighet med formuläret nummer 025 / i angiven ordning, följt genom att skriva lämpliga medicinska specialister, information om medicinsk övervakning i dynamik, stadier av patientens sjukdomshistoria, samråd prefekt, ingåendet av den medicinska kommissionen, med tanke på att klinisk handledning, information om antagning, information om utförde operativa ingripanden (så kallade operationer) i polikliniska inställningar, information om resultaten av funktionella forskningsmetoder och, naturligtvis, den slutliga epicrisen. Det är viktigt att notera att kartan noga registreras varje skede av funktionell behandling av patienten, vilket är anledningen till det slutar epikris sammanfattar det gäller behandling (behandling).

Innehållet i patientens polikort: det viktigaste

Informerat frivilligt samtycke från patienten till medicinsk intervention (nedan kallad IDS)

är samma verktyg som låter dig identifiera gränserna för samarbete mellan en läkare och en patient.

IDS på nuvarande stadium i tillhandahållandet av hälso- och sjukvård är inte bara en förutsättning för medicinska ingrepp, men hänvisar också till en av de viktigaste formerna av medicinsk dokumentation, som reglerar verksamhet med anknytning till hälsovård. Dessutom utförs på grundval av IDS studierna i expertutlåtandet. minns också att medicinska ingrepp inte kan levereras till en patient utan att erhålla informerat samtycke från honom eller hans juridiska ombud (art. 20 i den federala lagen daterad 21.11.2011 nummer 323-FZ "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryssland").

Denna linje i den nya formen av kortet innebär sannolikt att det är nödvändigt att ange detaljerna i det IDS som utfärdats med patienten (namn, datum för godkännande). IDS brukar dras på en särskild blankett skriftligen till olika medicinska insatser i enlighet med kraven i artikel 20 i den federala lagen nummer 323. Mer information om det här problemet finns i våra andra "patient medgivande och vägran att medicinska ingrepp: designregler".

Dessa slutsatser om patientens död

Vid dödsfall hos en patient, samtidigt med utfärdandet av ett dödsintyg i vårdpappersrekordet, registreras datum och dödsorsak. Som en dödsorsak eller sjukdomstillstånd eller skador som orsakats av den kedja av sjukdomsprocesser som ledde till döden eller omständigheterna kring olyckan eller våld som orsakade den dödliga skador. Efter korrekt registrering av uppgifterna skickas patientens polikort till medicinsk organisationens arkiv. Även i händelse av dödsfall hos patienten görs döden epikris, vilket återspeglar alla migrerade sjukdom, trauma, kirurgi, utsatt obduktion slutliga diagnosen; uppgifterna om dödsintyget anges samt alla dödsorsaker som registreras i den.

Ett rekordblad för patientens slutliga (uppdaterade) diagnoser

Det fylls i av läkare av alla specialiteter för varje sjukdom, om vilken patienten vände sig till den givna medicinska organisationen under rapporteringsåret (om det finns flera sjukdomar, och de är inte relaterade till varandra, läggs de också till i arket). När patientens vårdgivare inte kan göra en korrekt diagnos av dess första användning kortet registreras i den blivande diagnos i ett registreringsark för att klargöra diagnosen görs endast vid tidpunkten för det första besöket. Diagnosen anges efter specifikationen.

Dos registreringsblad

Det är en ytterligare dokumentation för patientens polikort, relaterat till de förfaranden som tilldelats honom och utförts av honom vid vissa tillfällen. Till exempel, i rekordet av dosbelastningar under röntgenundersökningar, reflekteras mängden röntgenstrålning när ett förfarande utförs och tiden det passerar.

Slutsats av läkarkommissionen och avslutande av samråd med läkare

I enlighet med artikel 48 i federal lag av den 21 november 2011 nr 323-FZ "om grundläggande för att skydda medborgarnas hälsa i Ryska federationen"):

  • Medicinsk provision skapas i den medicinska organisationen för att förbättra organisationen av vården, beslutsfattandet i de svåraste och omtvistade fall om förebyggande, diagnos, behandling och rehabilitering, definitionen av funktionshinder medborgare och professionell lämplighet vissa kategorier av arbetstagare, genomförande av kvalitetsutvärdering, genomförbarhet och effektivitet terapeutiska och diagnostiska åtgärder, inklusive recept på läkemedel, tilldelning av möte och rättegångsregler. projektion av behandlingen för att tillgodose dessa patienter med läkemedel, transplantation (transplantation) med mänskliga organ och vävnader, medicinsk rehabilitering, samt besluta om andra hälsofrågor.
  • Samråd med läkare - ett möte med flera läkare en eller flera specialiteter, som genomförs i syfte att fastställa hälsotillståndet hos patienten, diagnos, prognos och taktik läkarundersökning och behandling, liksom möjligheten att inrätta en remiss till specialiserad medicinsk avdelning inom organisationen eller annan medicinsk organisation.
  • Slutsatsen av både läkarkommissionen och doktorns samråd bör återspeglas i polikortet.

Kriterier för bedömning av vårdkvaliteten i samband med korrekt hantering av journaler:

I samband med en tillräckligt bred räckvidden av begreppet 'kriterierna för vård ", som också har en ganska strömlinjeformad innehåll som helhet, bör vi nämna en annan av-lag normativ rättsakt - Beslut av ryska hälsoministeriet på 2015/07/07 422an tal som representerar de angivna kriterierna.

. I enlighet med punkt 3 i denna förordning fastställt följande kriterier för sjukvårdande behandling i öppenvården: journaler - patientens journal, att få medicinsk vård på en polikliniskt, som även omfattar slutförandet av alla sektioner anges öppenvård och Bekräftelse av obligatorisk tillgänglighet av informerat frivilligt samtycke för medicinsk intervention. I tillägg till ett korrekt genomförande av ambulatoriska patientkort, Dessa kriterier är också inkluderade och initial undersökning av patienten, formuleringen av resultaten, inte bara primära, men också upprepade undersökningar av patienten; dokumentera diagnosen, inklusive alla stadier av sjukdomsutveckling bildandet av en lämplig behandlingsplan, med beaktande av de föreskrivna läkemedlen registrering av protokollet i beslutet från den medicinska organisationens medicinska kommission; genomföra profylaktisk läkarundersökning med tiden. Tillade att i åtanke legislatively fast tull medicinsk organisation för ett korrekt genomförande av ut-patientkort, alla ovanstående kriterier har att göra med denna plikt indirekt relaterade, eftersom all information i samband med processen att behandla en patient som ska spelas in i sin karta.

Betydelsen av ett polikort i en försök

Patientens polikort är grunden för rättsmedicinsk undersökning (Hädan - SME) på ett antal civila fall (t.ex., för skador på hälsan) och brottmål (t.ex. orsakar allvarlig kroppsskada eller dödsfall av vårdslöshet). Bärande JMO möjligt utan prövas som fullständiga uppgifter om vilken typ av skada, deras kliniska förlopp och annan information i de medicinska dokument (punkt 67 i Order of the organisation och produktion av kriminaltekniska - läkarundersökning i de statliga rättsliga - medicinska institutioner, har godkänts av Order of hälsoministeriet i Ryssland från 12.05.2010 346n). Naturligtvis, förutom patientinformationen som finns i hans medicinska kort finns också resultaten av ytterligare studier utanför den medicinska institution där patienten öppenvårdskort (till exempel röntgen eller resultaten av MRI) har avvecklats, som kan tjäna som bevis i eller någon annan juridisk process.

Vi påminner också om att i ordningen med medicinska beräkningar kommer bevis på deras genomförande som helhet att vara data som finns i patientens polikort. Dessutom är enligt medicinsk dokumentation, inklusive patientens polikliniska kort, nästan det mest tyngda beviset till förmån för en eller annan sida av rättegången.

/ Dokument till kontor 2003 / Instruktion för fyllning Med kart patientens poliklinik

och social utveckling

dd. 22.11.2004 N 255

FÖR FYLLNING AV REDOVISNINGSFORM N 025 / U-04

"MEDICINSK KORT FÖR AMBULATORISK SICK"

"En medicinsk ambulatorisk" (hädanefter - kartan) är huvuddokumentet för primärvården hos patienten, den behandlande polikliniskt eller hemma, och fyllas i för alla patienter under den första ansöknings medicinsk hjälp på sjukhuset.

För varje patient i kliniken finns det endast ett medicinskt kort, oavsett om det behandlas av en eller flera läkare.

Kartor bedrivs i alla institutioner, ledande öppenvård, allmänna och specialiserade, städer och på landsbygden, inklusive medicinska och obstetriska centra (nedan - FAP), läkare och andra vårdcentraler, kartor i registret av distriktet-baserade, medborgarkort, som har rätt att ställa in sociala tjänster, märks med bokstaven "L".

Kortets titelsida fylls i läkaranstaltens register vid patientens första begäran för medicinsk hjälp (råd).

På kortets titelsida ska det medicinska institutets fullständiga namn anbringas i enlighet med registreringsregistret och OGRN-koden.

Kortets nummer anges - det individuella numret på kortkontot som upprättats av den medicinska institutionen.

I rad 1 "Försäkringsmedicinsk organisation" anges det försäkringsbolag som utfärdat sjukförsäkringspolicyen för CHI.

Linje 2 innehåller nummeret på sjukförsäkringspolicyen för CHI i enlighet med policyns form.

I rad 3 läggs koden för privilegium.

Linje 4 är fäst snils (snils) medborgare i Ryssland Pension Fund, som bildas i Federal Register över personer som har rätt att ange socialt stöd i form av sociala tjänster (Federal lag 1999/07/17 N 178-FZ "On statligt socialt bistånd ", samling av Ryska federationens lagstiftning, 2004, nr 35, artikel 3607).

Efternamn, namn, patronym för medborgaren, hans kön, födelsedatum, adress till den permanenta bostaden i Ryska federationen fylls i enligt identitetsdokumentet.

I avsaknad av medborgarens fasta vistelse i Ryska federationen anges anmälningsadressen på vistelsen.

Telefonnumren (hem och kontor) registreras enligt patientens ord.

I rad 13 "Dokumentet som bekräftar rätten till förmånsskydd (namn, nummer, serie, datum, av vem som utfärdats)" och 14 "Handikapp" ska registreras på det inlämnade dokumentet.

Linje 14 innehåller patientens handikappgrupp.

I rad 15 görs en anteckning om arbetsplatsen, positionen. Om adress eller arbetsplats ändras, är klausul 16 slutförd.

Vidare fylls kortet av läkare (lokalläkare, specialistläkare, paramediker vid FAP, allmänläkare) som övervakar patienten.

I tabellen i punkt 17 "anmälningspliktig sjukdom apotek observation" specificerade sjukdomar som är föremål för apotek observation i den medicinska institution, som anger tillverkningsdatum och avskrivning, post och underskrift av läkaren som utför den kliniska undersökning av patienten.

Skivorna i denna tabell är gjorda på grundval av "Kontrollkort för dispensarövervakning" (registreringsformulär N 030 / y-04).

Linje 18 fylls i enlighet med resultaten av laboratorieundersökningar.

Linje 19 fylls i enligt medicinska register över den identifierade läkemedelsintoleransen eller från patientens ord.

Vid sjukhusvistelse av en patient på ett sjukhus, kombinerat med en polyklinik, överförs kortet till ett sjukhus och lagras i patientens medicinska diagram. Efter patientens urladdning från sjukhuset eller hans död återvänder sjukvårds sjukvårdskort med epicrisen hos sjukhusets läkare till kliniken.

Vid dödsfall hos en patient samtidigt som ett dödsintyg på kortet lämnas ut, registreras datum och dödsorsak.

Den avlidnes medicinska kort tas bort från den aktuella kortfilen och överförs till det medicinska institutets arkiv, där 25 år lagras.

Patienten kan övervakas under samma sjukdom i flera experter (t ex magsår, kronisk kolecystit - en läkare och kirurg) i tabellen i punkt 17 sådan sjukdom registreras en gång specialist första som tog det under apotek observation. Om patienten observeras för flera etiologiskt orelaterade sjukdomar hos en eller flera specialister placeras var och en av dem på titelsidan.

Om patienten har förändrat den typ av sjukdom (t.ex. går högt blodtryck sjukdom ischemisk hjärtsjukdom), ska tabellen på försättsbladet göras utan en ny diagnos datum med hänsyn till, och den äldsta posten korsas ut.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt poster i den förteckning över slutliga (specificerade) diagnoser, som anges av läkare i alla specialiteter diagnoser som fastställts av det första samtalet till kliniken och hemvård i ett visst kalenderår, oavsett när den fick diagnosen i första eller efterföljande besök eller tidigare år.

Om läkaren inte kan göra en noggrann diagnos vid patientens första besök registreras den förmodade diagnosen på den aktuella observationssidan. Endast datumet för det första besöket anges i listan för registrering av de angivna diagnoserna. Diagnosen anges efter specifikationen.

I det fall då diagnosen levererad och inspelad på "arket" ersätts av en annan, är "fel" diagnosen korsad och den nya diagnosen är inmatad utan att ändra datum för den första behandlingen.

Om patienten samtidigt eller konsekvent upptäckte flera sjukdomar, etiologiskt orelaterade till varandra, är de alla listade på "arket". Vid övergång av sjukdomen från ett stadium till ett annat (med högt blodtryck, etc.) upprepas den inspelade diagnosen med indikationen på ett nytt stadium.

Om en patient diagnostiseras med en sjukdom, som patienten inte tidigare har tillämpat på någon medicinsk institution, anses denna sjukdom först upptäckt och markeras med ett plus (plustecken) på arket.

Sjukdomar som kan uppstå i en person igen flera gånger (angina, akut inflammation i övre luftvägarna, bölder, trauma, etc.), när en ny händelse anses för första gången identifierat och markeras på "blad" tecken "+" (plus ).

Alla övriga uppgifter i journalen görs av de tillhörande läkarna i den etablerade ordningen, i enlighet med nuvarande observationer.

Här spelas även konsultationer av specialister, medicinska provisioner mm.

Medicinska journaler för poliklinisk patient, historien om barnets utveckling lagras i registret: i polykliniker - i tomten och inom tomten längs gatorna, hus, lägenheter, i centrala distriktssjukhus och landsbygdsdistributier - för mänskliga bosättningar och alfabetet.

N 1. Form N 025 / y "Medicinsk kort hos en patient som tar emot vård på öppenvård"

garanti:

Se detta formulär i MS-Word-redigeraren

Bilaga nr 1
till ministeriets ordning
hälsa
15 december 2014 N 834n

Startdatum för dispensar uppföljning

Slutliga (uppdaterade) diagnoser

Upprättad för första gången eller upprepade gånger

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Informerat frivilligt samtycke till medicinsk intervention, vägran av medicinsk intervention

Observationsdata i dynamik

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Observationsdata i dynamik

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Observationsdata i dynamik

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Observationsdata i dynamik

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Observationsdata i dynamik

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Observationsdata i dynamik

Utnämningar (studier, samråd)

Medicin, fysioterapi

Bilaga av arbetsoförmåga, hjälp

Datum för mottagande och utlåtande

Medicinsk organisation, som var försedd med honung. in-patient vård

Slutlig klinisk diagnos

Namn på kirurgisk ingrepp

Namn på röntgenstudie

© LLC "NPP" GARANT-SERVICE ", 2018. GARANT-systemet är utfärdat sedan 1990. Företaget" Garant "och dess partner är medlemmar i den ryska föreningen för juridisk information GARANT.

Patient Patient Card

I öppenvården läkare är viktigt fullständighet och riktighet ambulatorisk patientkort, eftersom det var hon som fungerar som bevis i domstol när man överväger både civila och brottmål, är grunden för en rättsmedicinsk undersökning, ligger till grund för betalning, förutsatt medicinska tjänster; beräkning av betalning, medicinsk och ekonomisk expertis, medicinsk och ekonomisk kontroll och undersökning av kvaliteten på sjukvården enligt ett obligatoriskt sjukförsäkringsavtal.

Federal lag nr 323-FZ av den 21.11.2011 "På grunden för att skydda medborgarnas hälsa i Ryska federationen" innehåller inte begreppet medicinsk dokumentation. I medicinsk dokumentation avses med medicinsk dokumentation ett system med dokument av en etablerad form avsedd att registrera data om medicinska, diagnostiska, förebyggande, sanitära och andra åtgärder samt för generalisering och analys. Medicinsk dokumentation kan vara redovisning och rapportering samt redovisning och avräkning. I journalen finns en beskrivning av patientens tillstånd, diagnos, medicinska och diagnostiska rekommendationer. Poliklinikkortet är kanske den centrala primära journalen. Ytterligare intressanta uppgifter återspeglas i våra övriga artiklar: "Medicinsk dokumentation: status och typer" och "Redovisning, lagring och behandling av journaler".

Ny form av poliklinisk kort

I mars 2015 började det att driva en ny ordning som reglerar Unified former av medicinska används i öppenvården register, och hur man kan fylla dem. Detta är ett viktigt steg i riktning mot elektroniska journaler, som gemensamma standarder som registreringsposter, vilket kommer att säkerställa kontinuitet mellan vårdorganisationer. Vi talar om den nya ordningen för det ryska hälsoministeriet 15/12/2014 nummer 834n "Efter godkännande av enhetliga former av journaler som används i öppenvården, och hur man kan fylla dem", vilket godkändes: formen №025 / y 'patientjournaler för att få medicinsk vård på en polikliniskt " proceduren för att fylla i registreringsformuläret №025 / y "patient medicinsk kort, för att få medicinsk vård på en polikliniskt," samt patientens kort, ta emot öppenvård, och förfarandet för dess slutförande. I detta dokument anges att "anmälningsblanketten №025 / y" patient medicinsk kort, för att få medicinsk vård på en polikliniskt "(hädanefter - kartan) är den främsta redovisning medicinska dokument medicinsk organisation (en organisation), för att ge medicinsk vård på en polikliniskt för vuxna (nedan kallad den medicinska organisationen). Jämfört med den för tillfället avbryts registreringsformuläret, godkänd genom beslut av ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryssland av 22 November, 2004 № 255 "om förfarandet för tillhandahållande av primärvården till medborgarna har rätt att få en uppsättning av sociala tjänster (med ändringar) "en form av kort förändrats avsevärt, blir mer meningsfulla, anpassade poster och delposter som måste fyllas. Tidigare var formen av många journaler kvar på doktorens bedömning. Dessutom har det blivit obligatoriskt att fylla på föreskrivet sätt samråd med specialistläkare, prefekt, information om mötet av den medicinska kommission, registrering av röntgenstrålar, diagnos enligt ICD-10, förfarandet för registrering av patientövervakning.

I specialiserade medicinska institutioner eller deras strukturella uppdelningar av profilerna: onkologi, TB läkare, psykiatri, psykiatri, drog- och alkoholmissbruk, dermatologi, tandvård och Ortodonti, och flera andra fylla sina registreringsformulär öppenvård. Till exempel: formen № 043-1 / den "tandreglering patienten medicinskt kort 'form nummer 030 / a" kontrollkort apotek observation ", som godkändes genom beslut av samma, konto formulär № 030-1 / y-02" en mental karta sökt (läkemedel ) med hjälp av "godkänd genom beslut av ministeriet för hälsa i ryska federationen №420 från 31.12.2002" formen av insatsen i poli journal (slutenvård) patient med hjälp av assisterad befruktning", som godkändes genom beslut av det ryska ministeriet för hälsa №107n den 30 augusti, 2012, och andra.

Hur man fyller i patientens poliklinikkort

Titelsidan fylls i i registret när patienten först kontakter den medicinska organisationen. Efterföljande journaler hålls uteslutande av en läkare, läkare med sekundärmedicinsk utbildning, som leder en oberoende mottagning, fyller i register över patienter som tar emot vård på öppenvård. Kort av medborgare som är berättigade att få ett antal sociala tjänster är märkta med bokstaven "L" (bredvid Kortets nummer). Kortet återspeglar arten av sjukdomsförloppet (trauma, förgiftning), liksom alla diagnostiska och behandlingsåtgärder som utförs av den behandlande läkaren, registrerade i sin sekvens. Kortet fylls i för varje patientbesök. Det genomförs genom att fylla i relevanta avsnitt. Rekord är gjorda på ryska, snyggt, utan förkortningar, alla nödvändiga korrigeringar utförs omedelbart, bekräftas av underskrift av läkaren som fyller kortet. Det är tillåtet att registrera namn på läkemedel på latin.

När du fyller i titelsidan används identitetshandlingar, nämligen för ryska medborgare - pass av medborgare i Ryssland, för ett handelsfartyg sjöman - identitetshandlingar för sjömän till en serviceman i Ryska federationen - ett identitetskort soldat i Ryska federationen, för utländsk medborgare - ett pass eller andra dokument som erkänns atteste identiteten i ryska federationen i enlighet med den internationellt fördrag för flykting - intyg om prövningen av en ansökan eller flykting certifikat för statslösa personer - ett tillstånd för tillfällig levande dvs hemvist, dokument, certifikat som erkänts som ansiktet på den person utan medborgarskap i enlighet med de internationella fördrag i Ryska federationen.

Arbetsplats och position anges av patientens ord.

Att fylla i de återstående föremålen orsakar vanligtvis inte svårigheter eftersom det finns textmeddelanden om deras syfte.

Elektronisk medicinsk post

För att underlätta interaktionen mellan specialister, medicinska organisationer, för att säkerställa kontinuitet i undersökningen och behandlingen, för att ge möjlighet att utbyta erfarenheter, krävs en elektronisk medicinsk karta. För närvarande pågår ett pilotprojekt för att utveckla och testa det. Statusen för en elektronisk medicinsk post, som ett enda dokument, är ännu inte lagligt fastställt. I dokumentcirkulationen används pappersdatabärare.

Den nya elektroniska tjänsten är utformad för att tillhandahålla rutinmässig (inklusive arkiv) lagring och ge de auktoriserade användarna, programvarutjänsten och applikationerna snabb tillgång till standardiserade elektroniska journaler och information som en del av en integrerad elektronisk medicinsk post.

Den integrerade elektroniska medicinska kartan samlar medicinsk information som erhållits från medicinska organisationer på alla nivåer och tillhandahålls av dessa organisationer för bevarande i den.

De datakällor för integrerade elektroniska journaler är medicinska informationssystem integreras elektroniskt journalsystem medicinska organisationer stöder bevarandet av en elektronisk patientens journal som innehåller personliga demografiska data och information om medborgarnas hälsa och behandlingsplaner, möten och resultaten av medicinska, diagnostiska, förebyggande, rehabiliterande, sanitära och hygieniska och andra åtgärder.

Förutom medicinska instrument integrerade elektroniska journalsystem innehåller en integrerad historia av patientens liv, inklusive demografisk information och viktiga data om dina besök, sjukhus, operationer, vaccinationer, sociala sjukdomar, funktionshinder och annan obligatorisk information.

För att skydda personuppgifter från obehörig åtkomst och dataintegritet, dokument som en del av ett integrerat elektroniskt hälsokort innehåller en elektronisk signatur sjukvårdspersonal och / eller (beroende på förordningen) medicinsk organisation, för att ge ett medicinskt instrument för användning i en integrerad elektronisk journal.

Användare av systemet är:

  • medicinska organisationer, en läkare (inklusive privatpraktiserande läkare) och annan medicinsk personal som är skyldig att följa medicinska hemligheter och använda medicinsk information från ett integrerat elektroniskt journalsystem för diagnos, behandling eller förebyggande av patienten (föremål för den integrerade elektroniska journalen)
  • ämnen av den integrerade elektroniska medicinska kartan, som endast har tillgång till deras integrerade elektroniska journals
  • Andra personer och organisationer som kan ges med opersonlig eller aggregerad information för vetenskapligt eller pedagogiskt arbete, analys eller planering av hälsovård.

Identifiering och autentisering av användare av informationssystemet utförs med hjälp av medel för en kvalificerad elektronisk signatur som fungerar inom Trust of Single Space. Informationen i detta avsnitt är hämtad från hälsoministeriet i Ryska federationen Site http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kvalitetskriterier för att fylla ett polikort

Lagstiftaren reglerar inte det specifika innehållet i varje medicinskt register. De måste vara konsekventa, logiska och tankeväckande. För att undvika "tillfredsställande" av tillsynsmyndigheterna, klagomål från patienter som anges mer fullständigt med hjälp av alla de funktioner som beskrivs i detalj för sjukdomen sedan de infördes till besöket, ange funktioner i livet, vilket bidrar till sjukdomen, allmäntillstånd hos patienten och särskild omsorg - ett tillstånd av området sjukdomen. Diagnosen fastställs enligt International Classification of Diseases (ICD-10), dess komplikationer och samtidiga sjukdomar är angivna. Utnämningar (studier, konsultationer), läkemedel, sjukgymnastik registreras, en handledning om handikapp, referenser och förmånsbestämningar noteras. Undersökning och behandling bör överensstämma med sjukvårdsstandarden för denna sjukdom, godkänd av Ryska federationens hälsovårdsministerium enligt art. 37 i den federala lagen daterad 21.11.2011 nummer 323-FZ "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryssland", kliniska riktlinjer (behandlingsprotokoll) på sjukvårdande behandling, som utvecklats och godkänts av den medicinska professionella ideella organisationer (Art. 2, art. 76 i den federala lagen på november 21, 2011 № 323-FZ "på grund av skyddet för folkhälsan i Ryssland"), uppfyller kriterierna för kvaliteten på fyllning av journaler som godkänts av ryska ministeriet för hälsa Order of 7 JULI 2015 nummer 422an "Efter godkännande av kriterierna för att bedöma kvaliteten på vården" (från den 1 juli, kommer 2017 att träda i kraft nya standarder som godkänts av Order of the Russian Ministry of Health bedöma kvaliteten på vården från 15/07/2016 № 520N. Läs mer om detta i artikeln " Kriterier för bedömning av vårdkvaliteten ").

Nämligen: alla avsnitt som poli kort ska fyllas i ett separat dokument bör finnas information om förekomsten av informerat samtycke till medicinska ingrepp, liksom att avstå från dem, information om planen för patientundersökning och behandling baserad på klinisk diagnos, patientens tillstånd, egenskaperna hos sjukdomen, närvaron av åtföljande sjukdomar, komplikationer av sjukdomen och resultaten av diagnos och behandling på grundval av den standardbehandling, Normal display order Ania sjukvård, kliniska riktlinjer (behandlingsprotokoll), informationen om utnämning och urladdning av läkemedel i enlighet med fastställda rutiner (Ministry of Health Ryssland beslut av den December 20, 2012 № 1175n "Efter godkännande av förfarandet för utnämning och förskrivning av läkemedel, liksom former av receptblanketter på medicinska preparat, registreringsordningen för de angivna blanketterna, deras registrering och lagring ") etc.

Vid uppföljningsbesök patienten på samma sätt som beskrivs dynamik sjukdomsprogression, särskilt betona dess förändringar jämfört med det tidigare besöket. Poli kortet är milsten historia, trädde rådgivning prefekt, slutsatserna från den medicinska kommissionen, såsom receptbelagda läkemedel för medicinskt bruk, och användning av medicintekniska produkter genom beslut av den medicinska uppdrag av medicinsk organisation (sek. 4.7 "etablering och drift av den medicinska kommission för medicinsk organisation" godkänd Order av Rysslands ministerium för hälsa och social utveckling av 5 maj 2012 nr 502n), information om granskning av tillfällig handikapp, ernom observationsdata om sjukhusinläggningar och om operationen på ett polikliniskt, för mottagna stråldoser under röntgenundersökning och andra.

Punkt 35 tjänar till att registrera epicrisen. Det bör noteras att det utfärdas om man lämnar sjukvårdsorganisationens serviceområde eller vid dödsfall (posthumous epicrisis).

Vid pensionering sänds den andra kopian av epicrisen till den medicinska organisationen på platsen för medicinsk övervakning av patienten eller utfärdas till patientens händer.

I händelse av dödsfall hos patienten görs postmortem epikris, som återspeglar alla migrerade sjukdom, trauma, kirurgi, utsatt obduktion slutlig rubrifitsirovanny (uppdelad i sektioner) diagnos; serien, numret och datumet för utfärdandet av det medicinska dödsintyget anges och alla dödsorsaker som anges i den anges.

Tillgång till information i ett poliklinikkort

All information som finns på poliklinikkortet är en medicinsk hemlighet. t. e. utlämnande är förbjudet, inklusive döden av en person på grund av del 1 och 2 i artikel 13 i den federala lagen om 21.11.2011 nummer 323-FZ "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryssland." Själva kontakten med en poliklinik gäller också för hälsoskydd. I del 4 i ovannämnda artikel anges de kategorier av personer som är försedda med information från medicinsk dokumentation utan patientens samtycke. Det bör betonas att arbetsgivare, advokater, notarier inte har rätt att få denna information utan patientens samtycke. Läs mer om detta i en annan artikel i fakultetet för medicinsk lag "patientens rätt till medicinsk konfidentialitet".

Patientens rätt att få information på ett poliklinikkort

Del 4 i art. 22 i den federala lagen daterad 21.11.2011 nummer 323-FZ "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryssland" anges att patienten eller hans juridiska ombud har rätt att befatta sig direkt med medicinsk dokumentation som återspeglar hans hälsotillstånd, i enlighet med förfarandet i den auktoriserade federala verkställande organ myndigheter och få samråd på grundval av sådan dokumentation från andra specialister.

Patienten eller hans juridiska ombud har rätt att, på grundval av en skriftlig ansökan, få läkarregister som återspeglar hälsotillståndet, deras kopior och utdrag ur medicinska handlingar. Skäl, förfarandet och villkoren för medicinska dokument (kopior) och utdrag ur dem som fastställts av den auktoriserade federala verkställande organ (art. 5, art. 22 i den federala lagen № 323 "På grundval av skyddet för folkhälsan i Ryssland"). Det föreskrivna förfarandet för att ge patienter medicinska journaler har inte godkänts hittills. Lagstiftaren har inte fastställt skäl för att vägra patienten att lämna eller lämna medicinska handlingar. Således är den medicinska organisationen skyldig att ge patienten eller dennes juridiska ombud medicinska handlingar för bekantskap. I en skriftlig ansökan är patienten inte skyldig att förklara det syfte som han behöver för att få medicinska handlingar. Avgifter för kopior av journaler som enligt lag, att en ansökan om ett dokument skall registreras i registret över inkommande dokument och kopior av handlingar som erhållits av sökanden i registret över utgående dokument. Hittills finns inte proceduren för att få det ursprungliga polikortet.

Lagstiftningen juridiskt ombud för patienten, erkänd som oförmögen genom ett domstolsbeslut (ett resultat av en psykisk störning), erkänd som hans förmyndare; erkänd av den begränsade effektiva - hans förvaltare (artiklarna 29, 30 i civillagen i Ryska federationen). De juridiska företrädarna för ålderspatienter är deras föräldrar, vårdnadshavare, förvaltare. Andra personer kan få medicinsk dokumentation på grundval av patientens fullmakt. Utgående från principen om rimlighet bör termen vara upp till 10 dagar i analogi med den period som lagts bort för att uppfylla de individuella kraven hos konsumenten. Brott mot rättigheterna för patienten i form av missbruk av vägran eller underlåtenhet att lämna patientjournaler kan leda till inte bara administrativa, utan också straffrättsligt ansvar för tjänstemän. Artikel 5.39 i lagen om administrativa förseelser föreskriver ansvar för den olagliga vägran att ge en medborgare i det fastställda förfarandet, material som påverkar deras rättigheter och intressen, eller sen inlämning av sådana dokument, material i form av böter. Det kan också vara en fråga och straffrättsligt ansvar i enlighet med artikel 140 i strafflagen för illegal vägran av en tjänsteman för att ge vederbörligen insamlade dokument och material som direkt påverkar de medborgerliga fri- och rättigheter, eller tillhandahållande av ofullständig eller felaktig information om dessa handlingar har orsakat skada medborgarnas rättigheter och legitima intressen

Ansvarsfall

Eftersom det är den primära medicinska dokumentationen som certifierar fakta och händelser som är viktiga ur juridisk synpunkt, föreskrivs i gällande lagstiftning administrativt och straffrättsligt ansvar i följande fall:

  • brott mot reglerna för lagring, förvärv, registrering eller användning av arkivdokument, med undantag för fall som föreskrivs i artikel 13.25 i denna kod (artikel 13.20 i Ryska federationens administrativa brott)
  • förfalskning: införandet av en tjänsteman i officiella dokument uppenbart felaktiga uppgifter, liksom att ingå Dessa fläckar dokument snedvrider deras faktiska innehåll, om dessa handlingar begås av legosoldat eller annan personligt intresse (i avsaknad av tecken på ett brott enligt del 1 av artikel 292,1 i nuet. Kod) (Artikel 292 i Ryska federationens strafflag)
  • bortförande, förstörelse, skada eller dölja av officiella handlingar, frimärken eller sälar, begåtts av legosoldat eller annat personligt intresse (del 1 i artikel 325 i Ryska federationens strafflag)
  • förfalskning av bevis i civilrättsligt fall av den person som deltar i ärendet eller hans företrädare (artikel 303 i Ryska federationens strafflag).

Också felaktig fyllning av ett poliklinisk kort kan kvalificeras av tillsynsmyndigheten enligt artikel 14.1 eller 19.20 i Ryska federationens administrativa brottsbekämpningsåtgärder som ett brott mot licenskraven vid utövande av medicinsk verksamhet.

Sammanfattningsvis bör det betonas att otillbörligt beteende hos ett polikort normalt inte tillåter den medicinska organisationen att bevisa sin ställning i domstol och vinna fallet. Och också - lagringsperioden för ett poliklinisk kort är 5 år. För mer information om tidpunkten för lagring av journaler och reglerna för dess förstörelse, läs vår andra artikel, "Tidpunkten för lagring av journaler."

Patientens patologiska kort: beskrivning, form, prov och urladdning

Varje person var noga med att besöka medicinska institutioner, där ett av de viktigaste dokumenten är ett medicinskt kort hos en poliklinisk patient. Utan det kan varken en läkare eller en patient göra det.

Varför behöver jag ett polikort?

På grund av att detta dokument är korrekt fyllt kan patientens öde bero på den eventuella utredningen av hans brott eller civilrättsliga fall.

Ett extrakt från ett poliklinisk kort är nödvändigt:
⦁ när rättsmedicinska undersökningar utförs
⦁ för att göra uppgörelser till betalning för att tillhandahålla medicinsk hjälp enligt obligatoriska sjukförsäkringsavtal
⦁ för att genomföra medicinska och ekonomiska undersökningar för att kontrollera kvaliteten på de utförs medicinska tjänsterna.

Vad är patientens polikort?

I federal lag nr 323, som godkändes i november 2011, som reglerar vår landsmäns hälsa, finns det inget sådant begrepp som medicinsk dokumentation.

I den medicinska encyklopedin avses det ett system med dokument som har en etablerad form, vars syfte är att registrera information om förebyggande, behandling, diagnos och hygienåtgärder.

Meddokumentering kan vara redovisning, rapportering och redovisning och avräkning. Sjuksköterskan hos en poliklinisk patient hör till den första kategorin. Det beskriver diagnoserna, patientens nuvarande status, rekommendationer för behandling.

Införande av den uppdaterade formuläret

Order av det ryska hälsovårdsministeriet nr 834 i december 2014 godkände uppdaterade enhetliga dokumentationsformer som är i omlopp för polikliniska medicinska institutioner. Det anger också hur de fylls.

Detta är ett viktigt steg mot skapandet av ett elektroniskt läkemedelsschema, eftersom införandet av enhetliga standarder vid utförandet av register säkerställer ömsesidig följd bland medicinska institutioner.

I synnerhet är formuläret №025 / у - "Medicinsk kort hos en poliklinisk patient" utvecklad, och det beskrivs i detalj hur det ska fyllas. Dessutom godkänns ett urval av patientens kupong med lämplig påfyllningsorder.

Genom ovannämnda order ges detta kort statusen för den huvudsakliga medicinska journalen för institutionen som tillhandahåller medicinsk hjälp till den vuxna befolkningen med hjälp av polikliniska förhållanden.

Vad är skillnaden från den gamla formen?

I den nya registreringsblanketten ökar informationsinnehållet avsevärt, de fyllda positionerna specificeras mer detaljerat. I den tidigare versionen kunde läkaren registrera efter eget gottfinnande, nu är de förenade.

Var noga med att inkludera information:
⦁ om konsultationer av smala medicinska specialister och avdelningschef;
⦁ resultatet av CWC: s möte
⦁ på röntgenernas beteende
⦁ om diagnosen av den 10: e internationella sjukdomskvalificeringen.

För varje specialiserad medicinsk institution eller deras specialiserade strukturella riktning för tandvård, onkologi, dermatologi, psykologi, ortodonti, psykiatri och narkologi har ett polikort utvecklats. Formularen №043-1 / du är till exempel fylld på ortodontiska patienter, №030 / у är utformad för ett kontrollkort för dispensarobservation.

Form №030-1 / у-02 är utvecklat för personer som lider av psykisk sjukdom och narkotikamissbruk. Det godkändes i bekräftelsen av Ryska federations hälsovårdsministerium 2002, nr 420.

Hur fyller man i?

Under den första behandlingen av en person i ett poliklinik fyller registeret in uppgifterna på titelsidan. Men patientens polikort kan bara fyllas av läkare.

Om patienten tillhör kategorin federala förmånsmottagare placeras "L" nära kortnumret. Läkaren ska göra en lämplig registrering av varje besök hos klinikpatienterna.

Polikardet återspeglar:
⦁ Hur sjukdomen fortskrider
Vilka diagnostiska och terapeutiska åtgärder utförs konsekvent av den behandlande läkaren.

Inspelningen görs noggrant, på ryska, i motsvarande avsnitt utan förkortningar. Om det behövs korrigeras något, detta görs omedelbart efter att felet har begåtts och måste certifieras av en doktors underskrift.
För att skriva namnen på läkemedel är det tillåtet att använda latin.

Det första arket i hälsoarbetarens register fylls i enligt uppgifterna från patientens identitetshandlingar. Graferna på arbetsplatsen och inläggen registreras enligt patientens ord. På formuläret finns rekommendationer för att slutföra varje avsnitt.

Principer för fyllning

När du fyller ett polikort, kom ihåg några grundläggande principer.

Den bör beskrivas i kronologisk ordning:
⦁ i vilket tillstånd patienten kom för att se en läkare
⦁ Vilka diagnostiska och behandlingsmetoder utförs
⦁ resultaten av behandlingen
⦁ Omständigheter av fysisk, social eller annan natur som påverkar patienten under patologiska förändringar i hans hälsotillstånd
⦁ arten av patientens rekommendationer utfärdade vid slutet av undersökningen och behandlingsprocessen.

Läkaren måste följa alla juridiska aspekter när han fyller i formuläret.

Polikardkortet består av formulär som långsiktiga och operativa uppgifter har fastställts.

Till den långsiktiga informationen som finns på arken limmade framifrån är:
⦁ information kopierad från identitetsdokumentet
Blodtyp med Rh-faktor
⦁ information om överförda infektionssjukdomar och allergiska reaktioner;
⦁ avslutande diagnoser
Resultat av förebyggande undersökningar
En lista över förskrivna narkotika.

Den operativa informationen registreras på insatserna, där resultaten av primärbehandling och sekundärbesök hos distriktsterapeuten, de specialiserade läkarna och samrådet med avdelningschefen registreras.

Extrahera från ett polikliniskt kort

Ett utdrag är en medicinsk rapport om hälsotillståndet i formulär 027 / y, som hänvisar till den andra gruppen av journaler. Den innehåller information om överförda sjukdomar vid öppenvård.

Syftet med det, liksom all dokumentation av denna grupp - genomförandet av en operativ utbyte av data om patienternas hälsa, vilket bidrar till att länka de enskilda stadierna av åtgärder av sanitär och förebyggande och terapeutisk karaktär.

Ett utdrag kan tillhandahållas av patienten till arbetsgivaren för att informera om poliklinisk behandling. Det är inte föremål för betalning, men överlämnas tillsammans med sjukskrivningen, om den senare utfärdas i mer än en månad.

Detta dokument låter dig befria dig från klasser i utbildningsinstitutioner.

Extraktet innehåller information om patienten med uppgift om nummeret på den medicinska anläggningen, överföringen av sina klagomål, symtom på sjukdomen, resultaten av läkarundersökningar och undersökningar samt den inledande diagnosen.

All information måste helt motsvara den som poliklinikkortet innehåller.

Ett extrakt kan användas för att ordinera ytterligare medicinska förfaranden.


Relaterade Artiklar Hepatit