Kronisk hepatit B

Share Tweet Pin it

Kronisk hepatit B - kronisk nekroinflammatorisk leversjukdom i en grad eller annan, som utvecklas när den är infekterad med hepatit B-viruset, som varar mer än 6 månader.

Enligt ICD-10 är den registrerad under koderna:

  • B 18.1 - "Kronisk hepatit B utan delta-agent".
  • B 18,0 - "Kronisk hepatit B med delta-agent".

Ungefär en tredjedel av världens befolkning har markörer överförs HBV-infektion, och ca 350 miljoner människor - markörer för nuvarande kronisk HBV-infektion, som kännetecknas av ett brett spektrum av kliniska alternativ och utfall av sjukdomen - från det inaktiva bäraren HBV med låga nivåer av viremi till kronisk hepatit B med svår aktivitet och möjligheten att övergången i CPU och HCC.

Från de negativa resultaten av kronisk hepatit B (cirros och HCC) dör cirka 1 miljon människor varje år i världen. Slutstadiet av progressiv CHB är ansvarig för 5-10% av årliga levertransplantationer.

Den naturliga banan av kronisk HBV-infektion

Studier i långvarig övervakning av den naturliga förloppet av kronisk hepatit B har visat att efter upprättandet av den kumulativa frekvensen av CPU för diagnos under de närmaste 5 åren från 8 till 20%, dess dekompensation i de närmaste 5 åren - 20%, och sannolikheten för överlevnad av patienten kompenserade cirros inom fem år - 80-86%.

Hos patienter med dekompenserad CP är överlevnadsprognosen i 5 år extremt ogynnsam (14-35%). Den årliga incidensen av hepatocellulär carcinom hos patienter med etablerad cirrhosdiagnos i utfallet av CHB är 2-5% och varierar i ett antal geografiska områden.

Kursen och resultaten av leversjukdom som orsakas av hepatit B-viruset bestäms till stor del av sambandet mellan immunsystemet hos människokroppen och viruset. Under den naturliga banan av kronisk HBV-infektion identifieras flera faser, som inte nödvändigtvis successivt ersätter varandra. Faserna av sjukdomen kännetecknas av

  • närvaron eller frånvaron av HBeAg (HBe-positiva och HBe-negativa varianter av CHB) i blodet,
  • graden av ALT-aktivitet och nivån på viremi,
  • histologisk bild av sjukdomen -
    • fas av immuntolerans,
    • en immunoaktiv fas,
    • inaktiv bärarstatus
    • reaktiveringsfas.

Fasen av immuntolerans, registreras som regel hos ungdomar smittade i barndomen och varar i genomsnitt 20-30 år, går in i immunoaktiv fas kronisk HBe-positiv hepatit, som i sin tur kan utvecklas i tre scenarier.

  • Den första är spontan serokonversion, registrerad hos 25-50% av patienterna under 40 år och övergången av sjukdomen till fasen av inaktiv bärare HBsAg.
  • Den andra är den pågående kursen av kronisk HBe-positiv hepatit B med stor risk att utveckla CP.
  • Den tredje - omvandlingen av HBe-positiva hepatit HBe-negativ kronisk hepatit till följd av mutationer i HBV kärnzonen, den efterföljande upphörande av produktionen av "klassiska HBeAg», en gradvis ökning av befolkningen i muterade former av HBV med en ytterligare hel förekomst av denna variant av viruset.
    Med dynamisk test varierar nivån av viremia mellan 10 4 -10 10 kopior / ml (200 IE / ml - 200 000 IE / ml), levern fortsätter aktiv inflammation.

Enligt faserna i samband med kronisk HBV-infektion formuleras patientens diagnos vid en viss tidpunkt, men det måste beaktas att en fas av sjukdomen kan förändras till en annan.

Under CHB är både spontan och behandlingsrelaterad avbrytning av HBeAg-produktion möjlig, följt av en beständig detekterbar närvaro av antikroppar mot HBeAg (anti-HBe) som diagnostiseras som "HBeAg serokonversion".

Spontan eller behandlingsmedierad serokonversion av HBeAg resulterar vanligtvis i:

  • till en minskning av HBV-DNA-nivån till minimivärdena eller till och med till en odetekterbar nivå (5 kopior / ml) är cirka 20 000 IE / ml (2 × 10 4 IE / ml).

Vid det nuvarande skedet, för detektering av HBV-DNA i blodet, är det mest lovande användningen av testsystem baserade på PCR med realtidssignaldetektering (realtids-PCR). Sådana testsystem har som regel optimala analytiska egenskaper: det bredaste linjära mätintervallet (för kvantitativ utvärdering av virusbelastningen) från 10-100 IE / ml till 10 8 -10 10 IE / ml, hög analytisk känslighet (10-100 IE / ml) och specificitet.

Morfologisk (histologisk) diagnos av kronisk hepatit B

Punkturbiopsi i levern (PBP)

Indikationen för PRP vid patienten med kronisk hepatit B är detekterbar viremi HBV, HDV-RNA i närvaro av blod (CHB delta-agens) och HCV-RNA (kronisk mikstgepatit: B + C eller B + C + D). En biopsi utförs för att bekräfta diagnosen (graden av aktivitet och hepatit fibros stadium) bestämning indikationer för behandling.

Den inflammatoriska processens aktivitet och svårighetsgrad av fibros - Två huvudsakliga histologiska egenskaper som beaktas vid beslut om behovet av antiviral behandling hos en patient med CHB.

Ur morfologins synvinkel "Inaktiv transport av HBsAg" kan definieras som en beständig HBV-infektion med en minimal inflammatorisk nekrotisk process i levern och brist på fibros, "Kronisk hepatit" - som en nekroinflammatorisk process över den minsta aktiviteten med bildandet av ett visst stadium av fibros och Levercirros - som fjärde stadiet av fibros

Både aktivitetsgraden och hepatitstadiet studeras i tre grundläggande halvkvantitativa system - METAVIR, Knodell, Ishak (Tabeller 5 och 6).

Tabell 5 Morfologisk diagnostik av graden av nekroinflammatorisk aktivitet hos hepatit

* Indikation för behandling vid CHB.

Tabell 6 Morfologisk diagnostik av leverfibrossteget

* Indikation för behandling vid.
** Indikation för behandling i CHBV eller CHC.

I frånvaro av möjligheten för PBP korrekt diagnos och indikationer för specifik terapi fastställs baserat på data för komplex klinisk-laboratorium och instrument undersökning - nivå av ALT-aktivitet, antalet blodplättar, indikatorer av protein-spektrum, lever ultraljud, resultaten av icke-invasiva undersökningsmetoder av fibros, såväl som DNA-nivå HBV i blodet (nivå av virusbelastning).

Diagnostiska kriterier för olika former av kronisk HBV-infektion

Att diagnostiska kriterier bära.

  • biokemiska blodindex (aktivitetsnivå för ALT, ASAT, etc.);
  • Resultat av bestämningen av HBV-DNA i blodet (enligt PCR kvalitativ och kvantitativ metod);
  • Resultat av en morfologisk studie av leverbiopsi.

Asymptomatisk transport av HBsAg:

  • persistens av HBsAg i 6 månader eller mer i frånvaro av serologiska markörer för HBV-replikation i blodet (HBeAg, anti-HBcore IgM), normala parametrar av ALT och ASAT.
  • frånvaro av histologiska förändringar i levern eller en bild av kronisk hepatit med minimal nekroinflammatorisk aktivitet - histologiskt aktivitetsindex (IGA) 0-3.
  • odetekterbar nivå av HBV-DNA i blodet (kvalitativ PCR-analys).

Kronisk hepatit B:

  • ALT-nivån är högre än normalt eller böljande;
  • viral belastning från 10 4 kopior / ml (2000 IE / ml) och däröver;
  • mofologiska förändringar i levern (IGA är 4 eller fler poäng för Knodell).

Levercirros i utfallet av CHB:

  • tecken på portalhypertension, vilket bekräftas av data ultraljud (ultraljud) - utvidgning av portalen eller miltvenen och esophagogastroduodenoscopy (EHDS) - åderbråck i esofagen (HSV);
  • Kliniska laboratoriesymtom (extrahepatiska tecken, ascites, trombocytopeni, De Ritis-koefficienten (ASAT / ALAT)> 1 etc.);
  • morfologiska egenskaper hos leverns biopsi (fibros av fjärde etappen).

Laboratorie- och instrumentövervakning

Inaktiva bärare av HBsAg

Inaktiva bärare av HBsAg behöver inte antiviral terapi på grund av minimal leverskada. Syftet med laboratorieövervakning är att övervaka nivån på viremia, ALT-aktivitet och screening för förekomst av tumörtillväxtmarkörer (alfa-fetoprotein), vilket möjliggör övervakning av kronisk HBV-infektion.

Kronisk hepatit B

Patienter med CHB behöver antiviral terapi med en viss kombination av laboratorieparametrar och resultat av en morfologisk studie av leverbiopsi. Målet att övervaka laboratorieindikatorer och resultat av instrumentanalys är att identifiera kandidater för behandling och utvärdera effektiviteten och säkerheten hos hepatit B, om den är föreskriven.

Cirros i utfallet av kronisk hepatit B

Alla patienter med cirros i utfallet av CHB kräver antiviral terapi och i närvaro av dekompenserad CP-in levertransplantation. Syftet med att övervaka laboratorieindikatorer och resultat av instrumentanalys är att utvärdera effektiviteten av behandlingen, identifiera kandidater för levertransplantation, screening för HCC. Rekommenderade diagnostiska tester och frekvensen av undersökning av patienter med kronisk infektion med hepatit B-viruset framgår av tabellen. 7.

Tabell 7 Test och frekvens av studier hos patienter med kronisk infektion med hepatit B-viruset

Laboratorieövervakning i speciella grupper av patienter med kronisk HBV-infektion

När behandling av patienter med kronisk hepatit B med delta-medlet för att övervaka laboratorie prestanda är att identifiera de indikationer för behandling (närvaro av HDV-RNA i blodet), utvärdering av effekten och säkerheten av antiviral terapi av HCC screening. I hanteringen av patienter med kroniska hepatit B-markörer med närvaron av HCV-infektion eller kronisk hepatit delta-agens övervakning utfördes för att bestämma indikationer för behandling (närvaron av HDV-RNA i blodet, HCV-RNA) och utvärdera effektiviteten och säkerheten av antiviral terapi. Rekommenderas diagnostiska tester och laboratorie multiplicitet och instrumental undersökning av patienter med kronisk hepatit delta-agens, och patienter med kronisk hepatit blandade etiologier (B + C eller B + C + D) som visas i tabell. 8.

Tabell 8 Test och frekvens av studier hos patienter med CHB med delta-medel och med blandad etiologi av sjukdomen

Hepatit B är kronisk. Orsaker, symptom, behandling och förebyggande

Kronisk hepatit B (CHB) är resultatet av akut hepatit B, orsakad av persistens i virusets kropp. Är uppdelade kronisk hepatit B hos 2 huvudsakliga varianter av principen för infektion "vilda" (HBE-positiv kronisk hepatit B) eller mutant variant av HBV (HBE-negativ / anti-HBe positiv hepatit B - pre-core / corepromoter varianter muterade). Var och en av dessa varianter har en ojämn fördelning i olika regioner, olika specifik biokemisk profil och HBV-replikation-aktivitet och som ett svar på behandling med interferon eller nukleosidanaloger. I de tidiga stadierna av kronisk hepatit B kan patienten detektera både en vild typ av HBV och en HBEAg-negativ mutantstam. Som varaktigheten för infektion genom verkan av immunsystemet är en utveckling av en "vild" stam av viruset och den procentuella andelen av mutanta former gradvis börjar att dominera, och därefter förskjuter muterad variant "vilda" virustyp.

I detta avseende anses det att HBEAg-negativ kronisk HBV är en fas av den naturliga banan av kronisk HBV-infektion, och inte en separat nosologisk form. Det föreslås också att man skiljer mellan kronisk hepatit B med hög och låg replikativ aktivitet. Med användning av PCR visade patienter med en låg nivå av viremi och att fastställa förhållandet mellan ihållande höga virusbelastning och negativa resultat av sjukdomen - levercirros och hepatocellulärt karcinom. En konsekvent hög nivå av virusbelastning föreslås nu betraktas som ett av kriterierna för att förskriva antiviral terapi för en patient med kronisk HBV-infektion.

Emellertid kan endast resultaten av den morfologiska studier av lever hepatit diagnostiseras en viss verksamhet och utvärderingen steget på grundval av sådana faktorer som svårighetsgraden av inflammation och fibros. Sålunda bör varje patient med detekterbara nivåer av HBV behandlas som patienter med kronisk hepatit B och diagnostiseras morfologiskt grad av hepatit-aktivitet och stadium av fibros i samband med dynamiken i ALAT-aktivitet i virusbelastningen nivå tillåter klinikern att ställa en korrekt diagnos och besluta om det är önskvärt eller inte börjar antiviral terapi för närvarande.

Kriterier av asymtomatiska HBV bäraren tjänar som en kombination av flera egenskaper: HBSAg persistens i mer än 6 månader i frånvaro av serologiska markörer replikering HBV (HBeAg, anti-HBc IgM), normala nivåer av levertransaminaser, avsaknad av histologiska förändringar i levern eller mönster av kronisk hepatit med minimal nekrozo- inflammatorisk aktivitet [histologisk aktivitetsindex (HAI) 0-4] ​​och HBV-DNA-nivåer mindre än 105 kopior / ml.

Ur synpunkten av lever morfologi "inaktiv bärare HBSAg» kan definieras som ihållande HBV-infektion utan signifikant inflammatorisk process i den nekrotiska levern och fibros. Trots den allmänt gynnsamma utsikterna för de flesta av dessa patienter är statusen "inaktiv virusbärare" inte ett permanent tillstånd, som patienter som befann sig i en fas av "inaktiv bärare state HBSAg" möjligt reaktivering av HBV-infektion och åter utvecklingsprocessen vospalitelnonekroticheskogo uttrycks i levern. I denna kategori av personer är inte heller uteslutet bildandet av cirros och utveckling av levercancer, vilket motiverar behovet av livslång dynamisk observation av denna patientgrupp. Samtidigt, 0,5% av "inaktiva bärare HBSAg» varje år finns det en spontan eliminering HBsAg och de flesta av dessa patienter därefter registreras i anti-HBS blod.

Kronisk HBV-infektion karakteriseras av ett brett spektrum av kliniska varianter av kursen och resultatet av sjukdomen. Allokera fyra fas naturliga förloppet av HBV-kronisk infektion, beroende på närvaron av blod i patienten HBeAg, graden av ökning av ALT och viremi nivå: fasen för immuntolerans, immun clearance fas, immunreglering fas och fasen för den reaktive.

Tabellfaser givetvis av kronisk hepatit B

Oberoende riskfaktorer för hepatocellulärt karcinom - manligt kön hos patienten, rökning, alkoholmissbruk, förhöjda ALT-nivåer, närvaron av HBeAg, fortsatt hög HBV-DNA-nivå (större än 105 kopior / ml, eller 20 000 IU).

Kronisk HBE-positiv hepatit B

Kronisk hepatit som orsakas av HBV-infektion som orsakas av den "vilda" typ HBV-virus, förhärskande främst i Europa och Nordamerika, men även i regioner med hög bärare HBsAg. Det kännetecknas av ständigt ökad aktivitet av lever transferaser och en hög nivå av viremi. Beroende på ålder vid tidpunkten för infektion med denna variant virusnogoo hepatit B sker på olika sätt. Barn infekterade in utero eller perinatalt till 18-20 års ålder, immuntolerans fas observer - normala ALT-nivåer, avsaknad av kliniska tecken på sjukdom, minimala histologiska förändringar i levern men närvaron av högnivåreplikation av HBV-DNA och HBeAg-Emiya. Vid ankomsten till myndighetsåldern i vissa av dessa patienter finns det spontan HBeAg avslut. Immun HBeAg clearance kan vara asymtomatisk eller åtföljs av kliniska tecken på akut hepatit B. I ytterligare sjukdomsremission kan inträffa i övergångsfasen och kronisk HBV-infektion med odetekterbar nivå av HBV-DNA i bakgrund HBSAg beständig emii. Emellertid utvecklar en avsevärd del av de smittade i livmodern eller perinatalt därefter HBeAg-positiv kronisk hepatit B med serum förhöjda ALT-nivåer, och förekommer inte serokonversion HBeAg / anti-HBE och bildade progressivt förlopp av hepatit med möjliga resultatet i cirros.

Om infektionen sker i barndomen, har majoriteten av HBeAg-positiva barn förhöjda nivåer av ALT i blodserum och HBeAg serokonversion till anti-HBE sker oftast i åldern 13-16 år. I patienter infekterade i vuxen ålder (typiskt för Europa och Nordamerika), en sjukdom som kännetecknas av närvaron av kliniska symptom, kvarstående förhöjd ALT aktiviteten, närvaron av HBeAg och HBV-DNA i blodet, histologiska mönster av kronisk hepatit. Bland patienter i alla åldrar med HBV-infektion som förvärvats i barndomen eller i vuxen, är frekvensen för spontan eliminering från kroppen HBeAg från 8 till 12% per år. Frekvensen för spontan clearance av HBSAg är 0,5-2% per år. I allmänhet är antalet patienter med kronisk HBV-infektion 70-80% med tiden blivit symptomfria bärare, och 20-30% av patienter med kronisk HBV-infektion utvecklar progressiv leversjukdom och inom 10-50 år kan bilda cirros och hepatocellulär cancer.

Kronisk HBEAg-negativ hepatit B

Kronisk hepatit orsakad av HBV-mutant variant kännetecknas av närvaron i blodet av anti-HBE, brist HBeAg HBV och lägre koncentrationer jämfört med HBeAg-positiv kronisk hepatitis B. vigusnym HBeAg-negativ hepatit B - den vanligaste formen i södra Europa och Asien, Nordeuropa och USA det förekommer i 10-40% av personer med kronisk HBV-infektion. I medelhavs denna utföringsform infektion av hepatit B är den, uppträder vanligtvis i barndomen, asymtomatisk för 3-4 decennier, vilket leder till levercirros i ett genomsnitt av 45 år. För HBeAg-negativ kronisk hepatit B kännetecknas av kvarstående förhöjd eller aktivitet av ASAT och ALAT (3-4 gånger över normalt) som observerades i 3-40% av patienterna, eller fluktuerande aktiviteten av ASAT och ALAT (45-65%) och sällan stött långa spontana remisser (6-15%) av fallen. Dagsljus HBeAg-negativ kronisk hepatit B i det inaktiva fasen är icke-replikativt virus infektion eller spontan återhämtning knappast uppfyllas.

Behandling av kronisk hepatit B

Komponenterna i begreppet "respons på behandling" definieras nu och standardiseras.

• Biokemiskt svar (det är underförstått att patienten hade förhöjd ALT-nivå före behandlingen) - Normalisering av ALT-index mot bakgrund av terapin.
• Histologisk respons - förbättring av histologisk aktivitet poäng av 2 (på en skala från IGA - histologisk aktivitetsindex - 0-18 poäng) utan att offra fibros eller förbättras denna indikator vid jämförelse med leverbiopsi före och efter behandling.
• Virologiskt svar - en minskning av virusmängden till undetectable blodnivåer (beroende på känsligheten hos den använda metoden och testsystemet) och försvinnande HBeAg patienten HBeAg närvaron i blodet före behandling.
• Komplett svar - tillgänglighet av biokemiska och virologiska svarskriterier och försvinnande av HBSAg.

Det finns också följande begrepp: svar på behandling under terapi, permanent svar på terapi (under hela kursen), svara vid slutet av behandlingen (vid slutet av den planerade behandlingsförloppet), en ihållande respons efter behandling av sex månader och ett kvarstående svar efter behandling den 12: e månaden.

Följande termer används också vid karakterisering av exacerbationer:

- virologisk exacerbation (genombrott) - utseende eller ökning av DNA HBV virusbelastningen med mer än 1 x lg10 (tiofaldig förstoring) efter att ha nått virologiskt svar till antiviral terapi bakgrund; - virologisk genombrott (rebound) - ökning av virusbelastningen HBV-DNA är mer än 20 000 lU / ml, eller en ökning i nivån av HBV-DNA virusmängd är större än före behandlingen registrerades på bakgrunden av den pågående antiviral terapi.

Behandlingstiden, inklusive efter att ha nått det slutliga målet för behandling (konsolidering av resultatet, konsolidering av terapi) beror på varianten av kronisk hepatit B och typen av läkemedel som behandlas.

Behandling av kronisk hepatit B utförs med interferonpreparat eller med nukleosidanaloger. I Ryssland för behandling av kronisk hepatit B är registrerade typ 2 interferonberedningar (standard interferon alfa, pegylerat interferon-alfa-2) eller 3 nukleosidanalog: lamivudin, entecavir och telbivudin.

Interferonbehandling

Behandling med standard IFN rekommenderas för kroniska hepatit B-patienter med en låg virusbelastning och förhöjda nivåer av serumtransaminaser (2 standarder), eftersom högre virala belastningar och normalvärden för ALAT behandlingen är ineffektiv. Behandling av patienter med standardinterferon HBE-positiv kronisk hepatit B gör det möjligt att uppnå serokonversion HBeAg / anti-HBE i 18-20% av patienterna, resistent biokemiskt svar registreras i 23-25% av patienterna, och det virologiska svaret på behandlingen - 37% av patienterna. Hos 8% av patienterna som svarade på behandlingen är det möjligt att uppnå ett fullständigt svar på behandlingen (försvinnande av HBSAg). När HBeAg-negativ kronisk hepatit B, även om en större andel av svarade på behandlingen, under behandlingen (60-70% virologiska och biokemiska svaret) resistenta svar registrera endast 20% av patienterna, och i de flesta fall förvärrande registreras efter avslutad behandling. Behandlingen utförs i 16 veckor vid en dos av 5 miljoner IE dagligen eller 10 miljoner IE tre gånger i veckan subkutant.

Pegylerad interferon alfa-2 har samma indikationer som standardinterferon, men effekten av behandlingen är högre i serokonversionshastighet (27-32%). Behandling utförs i 48 veckor i en dos av 180 mikrogram 1 gång per vecka subkutant.

Behandling med lamivudin

Patienter HBE-positiv kronisk hepatit B lyckas uppnå serokonversion HBeAg / anti-HBE i 16-18% av fallen när det används 100 mg av läkemedlet oralt en gång om dagen under hela året och 27% av fallen vid tillämpningen av denna beredning i 2 år. Förbättring av leverns histologiska mönster registrerades oberoende av serokonversion hos cirka 50% av patienterna. Hos patienter med HBeAg-negativ kronisk hepatit B under behandling med lamivudin för 48-52 veckor virologiska och biokemiska svaret observerades hos 70% av patienterna, men efter avslutad behandling i 90% av patienterna som spelats en återgång till viremi och ökad ALT. Förbättring av leverns histologiska mönster registreras även hos mer än hälften av patienterna efter den årliga behandlingen. Ett fullständigt virologiskt svar är i regel inte registrerat. Kombinationsbehandling med interferon och lamivudin visade inga fördelar jämfört med monoterapi med pegylerade interferoner.

En signifikant nackdel med lamivudinbehandling är en hög sannolikhet för resistens mot läkemedlet (17-30% vid 2 år) på grund av mutation av viruset.

Behandlingen kan slutföras om 6 månader efter serokonversion (6 månader med konsoliderad behandling). Behandlingen utförs i en dos av 100 mg dagligen per os. Lamivudin kännetecknas av en bra säkerhetsprofil.

Behandling med entecavir

Entecavir mest effektivt och snabbt trycker HBV-replikation under de 48 veckorna av behandlingen (67 och 90% effektivitet i HBE-positiva och HBE-negativ kronisk hepatit B, respektive) och med över 70% effektivitet i bildning av biokemisk remission under denna och andra former av kronisk hepatit B Effekten av en snabb reduktion av virusbelastningen registreras även hos patienter med initialt hög replikativ aktivitet. Det histologiska svaret registreras hos 70-72% av patienterna med HBE-positiv och HBV-negativ CHB efter 48 veckors behandling. Serokonversion HBE / anti-HBE ett år av terapi inte överstiger 21%, men ökar med ökande behandlingstidens längd (11% av patienterna att fortsätta behandlingen med ett år). En viktig fördel med entecavir är den låga sannolikheten för utveckling av resistens mot behandling (mindre än 1% efter 5 års behandling). Den optimala behandlingstiden är inte bestämd. Behandlingen med entecavir utförs i en dos av 0,5 mg dagligen per os. Varaktigheten av konsolideringsbehandling för HBE-positiv hepatit B rekommenderas under minst 6 månader. För patienter med utvecklad resistens eller refraktäritet utförs lamivudinbehandling i en dos av 1,0 mg dagligen i minst 6 månader. Entecavir kännetecknas av en bra säkerhetsprofil.

Behandling med telbivudin

Telbivudine känne effektiv suppression av HBV-replikation under de 48 veckorna av behandlingen (när den ena eller den andra formen av kronisk hepatit och 60% verkningsgrad vid 88-HBE och HBE positiv-negativ kronisk hepatit B, respektive, och med över 70% effektivitet i att bilda biokemisk remission). Det histologiska svaret registreras hos 65-67% av patienterna med HBE-positiv och HBV-negativ kronisk hepatit B.

Serokonversionsfrekvensen HBE / anti-HBE ett år av terapi inte överstiger 23%. Risken för att utveckla resistens mot telbivudin betydligt mindre än lamivudin, men högre än vid behandling av entecavir (8-17% efter 2 års behandling). Telbivudine kännetecknas av en bra säkerhetsprofil. Behandling med telbivudin utförs i en dos av 600 mg per dag per os. Varaktighet konsolideringsbehandling med HBE-positiv hepatit B rekommenderas minst 6 månader.

Patienter med kronisk hepatit B kan arbeta. Det rekommenderas att observera smittspecialisten i polykliniken, en specialist inom hepatologicentralen. Vid en enzymatisk exacerbation av sjukdomen rekommenderas arbetsbefrielse, med en ökning av ALT-aktiviteten på mer än 10 normer rekommenderas sjukhusvistelse. Patienter med levercirros är begränsade att kunna arbeta i avsaknad av dekompensering och kan inte fungera om det finns symptom på dekompensering av sjukdomen.

Hepatitforum

Kunskapsdelning, kommunikation och stöd för personer med hepatit

Serokonversion av HBsAg

Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande IcE »09 feb 2013 20:34

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande nina50 »09 feb 2013 22:04

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande kotyara »09 feb 2013 22:07

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande lizard07 »09 feb 2013 23:37

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande kotyara »09 feb 2013 11:44

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande matsia »11 jul 2013 23:13

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande Dmit39 »25 aug 2013 15:11

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande Primorets »25 aug 2013 15:20

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande MURENA »25 aug 2013 kl 16:42

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande Roma »25 aug 2013 17:16

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande MURENA »25 aug 2013 18:59

Re: Serokonversion av HBsAg

Ditt meddelande Primorets »26 aug 2013 02:35

Kronisk viral hepatit B (HBV)

Vad är kronisk viral hepatit B (CVHV) -

Viral hepatit B- En av de allvarligaste folkhälsoproblem över hela världen på grund av den ständigt ökande förekomsten, negativ inverkan på människors hälsa och förmåga att arbeta på grund av frekventa utvecklingen av negativa resultat (kronisk hepatit, cirros, hepatokarcinom) och dödlighet i både akut och kronisk former av infektion.

Patogenes (vad händer?) Under kronisk viral hepatit B (CVHB):

I patogenesen av kronisk hepatitreplikationen av hepatit B-viruset i levern och även utanför det; heterogenitet av genotyper och mutationer av virusgenomet; den värdimmunogenetiska basen; direkt cytotoxisk effekt av viruset och inducerade immunförsvar. Närvaron av HBV-replikation är levern (mononukleära blodceller, mjältceller, lymfkörtlar, benmärg, njure, bukspottkörtel, binjurar, tarmar, hud och andra.). Infektion av lymfocyter och monocyter HBV kränker deras immunförsvar, som spelar en viktig roll i patogenesen av levern och andra organ. I patogenesen av organskada vid HBV-infektion anses växelverkan av värd- och virusfaktorer som huvuddeterminanten. Deras interaktion beror på ett eller annat svar på effekten; möjligheten till dess persistens, replikation, produktion av antikroppar, typ av immunsvar. När HBV-inducerad lever zhenii tid till viktigare faktorer är inte virus och den genetiska grunden för värden, inte är mindre än 50% i determinorovannii ihållande HBV-infektion. Under kronisk jjgV-infektion utmärks tre faser.

I första fasen (Immuntolerans) är en aktiv replikation av virusantigenproduktion: HBcAg finns i en stor del av hepatocyter, HBsAg och HBeAg - serum. Det finns en hög nivå av viremi (HBV-DNA). En morfologisk bild av inaktiv hepatit noteras i levern.

Den andra fasen - immuneliminering eller serokonversion. Känne HBcAg-innehållande lys av hepatocyter, som åtföljs av ökningen av serum aminotransferasaktivitet, närvaron av en aktiv inflammatorisk process i levern med olika grader av inflammation och fibros, eliminering av serum HBeAg. Ineffektiv lys av hepatocyter, där viruset replikerar, associerad med en minskning av nivån av endogen interferon. I den tredje fasen (integrering) viremi signifikant reducerad eller frånvarande visas NVeA observerade integration av viralt DNA i genomet av hepatocyter. Kloner av hepatocyter innehållande integrerat HBV-DNA producerar HBsAg. Varaktigheten av varje fas når flera år, efter serokonversionens början, kan reaktivering av processen ske med en återgång till viremias stadium. Hos vissa patienter det kommer remission (inaktiv kronisk hepatit, levercirros steg saknar ofta HBcAg-innehållande hepatocyter), åtföljd av seroomvandling i HBsAg HBsAb. Kanske den så kallade "hälsosamma" bäraren av HBV, där integrationsfasen uppnås utan närvaro av portnekros och utveckling av fibros.

De presenterade tre faserna av kronisk HBV-infektion utvecklas endast hos patienter som är infekterade med den "vilda" typen av virus. Efter den tredje fasen hos patienter med närvaron av HBeAg-negativ mutant eller en blandad population ( "vilda" typ och HBeAg-negativ mutant) kan utveckla fjärde fasen - förnyelse replikering rLBV och immunologiskt medierade leverskada. Den fjärde fasen kan uppträda 30 år efter HBeAg serokonversion som kännetecknas av en ökning av serumnivåer av HBV-DNA, och höga titrar aninaminotransferazy HBcAb IgM. Sålunda aolyudaetsya ökning B- och T-cellsvar mot epitoper HBcAg, arastanie nivåer av tumömekrosfaktor-a (TNF-a) och en inter-eikina-2 (IL-2), vilket indikerar en stark T-hjälparsvar Xi). I levern observeras allvarlig skada (nekros och inflammation) med immunohistokemiska tecken på immunförmedlad skada. Funktionerna hos T-celler (Tx, CTL) och kliniska utfall varierar beroende på virusantigenet.

Mekanismer för utveckling av lågnivåreplikation av HBV är extremt mångfacetterade. Sålunda kan superinfektion med hepatit D-virus ha en inhiberande effekt på replikationen av HBV, vilket leder till en minskning av nivån av viremia HBV och clearance av HBeAg. Vid superinfektion av HCV kan clearance av inte bara HBeAg utan även HBsAg observeras. Dessutom kan alkohol också störa mekanismerna för viral replikation. Människor som missbrukar alkohol, ofta den enda markören för kronisk HBV-infektion, är HBcAb. En liknande effekt på HBV är typiskt i vissa fall för humant immunbristvirus (HIV). Förekomsten av lågnivåreplikation av HBV kan associeras med mutationer i olika delar av virusets genom, särskilt i tvärsnittet av C- och X-generna som är ansvariga för dess replikation.

Patogenes av leverskadormed en latent virusinfektion är fortfarande oklart. Ett antal studier i patienter med leversjukdom med okänd etiologi med tecken på måttlig och hög grad av inflammatorisk aktivitet och långt gått fibros PCR utfördes efter virus av hepatit B och D. I detta fall, tillsammans med frånvaron av serologiska markörer för HBV-infektion, var serum-HBV detekterades DNA och immunohistokemiska studier i levervävnad visade antigen HBV. Detta gör det möjligt för oss att diskutera rollen som latent HBV-infektion i utvecklingen av kryptogena leverlesioner tillsammans med okända hepatotropa virus.

Det HBsAg-specifika T-cellsvaret spelar en viktig roll för att lösa akut HBV-infektion. Vid eliminering av viruset i kronisk HBV-infektion förvärvas ledande roll av HBc / HBeAg-specifikt T-cellsvar. Huvuddefekten hos T-celler vid kronisk HBV-infektion beror på den otillräckliga funktionen av CD4 + -Tx, vilket leder till störning av CTL-bildning från stamceller. CTL aktiveras genom interaktionen av deras T-lim precision receptormolekylen HLA I klass och spelar en viktig roll i elimineringen av viruset på grund av deras förmåga att orsaka död av infekterade celler som uttrycker motsvarande peptider att presentera MHC klass I.

Ett brett spektrum av kliniska och morfologiska manifestationer av denna infektion etablerades. I kronisk hepatit B, tillsammans med nekros av hepatocyter, ges en viktig plats för apoptos (aktiv död eller "självförstöring" av celler).

Symtom på kronisk viral hepatit B (CVHB):

HBVD hos de flesta patienter är malosymptomatisk, utan gulsot. Eventuellt utvecklas sjukdomen efter en tidigare akut form av HBV. Subklinisk Sjukdomsförloppet kan vara i flera år.

Kliniska manifestationer av sjukdomenberor till stor del på patogenens replikativa aktivitet. På replikationen av viruset indikerar närvaron av HBeAg, detektering av HBV-DNA genom PCR. I ett antal fall är det möjligt att bedöma viral replikation med en hög koncentration av HBsAg (mer än 100 ng / ml), närvaron av anti-HBcAb IgM. Frånvaron av replikationsmarkörer vid detektering av HBsAg, HBcAb IgG och HBeAb indikerar närvaron av en integrerande fas.

De vanligaste första klagomålen hos patienter med kronisk replikativ hepatit är svaghet, ökad trötthet. Senare finns det huvudvärk, sömnstörningar, dyspeptiska fenomen förlust eller aptitlöshet, illamående, bitterhet och muntorrhet, flatulens, känsla av tyngd, mindre smärta i högra övre kvadranten, det kan bli klåda i huden, artralgi. Periodiskt observerad subfebril temperatur. Det mest konstanta symptomet är hepatomegali. Lever med palpation av tät konsistens. Eventuellt en ökning i mjälten. Leverans nederlag leder till en överträdelse av dess funktioner, och i första hand protein-syntetisk, varigenom syntesen av protrombin, prokonvertin och andra plasmafaktorer i blodkoagulationssystemet störs. Kliniska manifestationer av dessa störningar är blödande tandkött, näsblödning, liten petechiae, ett positivt symtom "nypa". På grund av överträdelsen av metabolism av könshormoner i levern, cyniker, prostaglandiner, bildandet av mikrocirkulationssjukdomar, palmar erythema, vaskulära "stjärnor" eller slider, blödningar på huden. Naturen, frekvensen och svårighetsgraden av kliniska symptom beror på svårighetsgraden av den patologiska processen.

Till extrahepatiska symptom i CVHV inkluderar följande patologiska tillstånd:

  • blandad kryoglobulinemi (svaghet, artralgi, purpura, perifer polyneuropati, Raynauds syndrom, arteriell hypertoni);
  • endokrina störningar (autoimmun lesion av sköldkörteln, bukspottkörteln, diabetes, amenorré);
  • hudskador (akne, striae, urtikaria, ansiktshyperemi, kutan porfyri, lavplanus, knosig och erytem multiforme);
  • muskelskada
  • skador på synens organ
  • nederlag av körtlar;
  • hematologiska manifestationer (malignt lymfom, idiopatisk trombocytopeni);
  • glomerulonefrit.

Integrativ kronisk hepatit B, har vanligtvis en godartad naturligtvis är det asymtomatiska, med normal blod biokemi. Sjukdomen diagnostiseras baserat på identifieringen av specifika virusmarkörer, morfologiska förändringar i levern, kännetecknad av dystrofiska förändringar i hepatocyter, närvaron av minimala inflammatoriska infiltrations manifestationer i parenkymet och portal skrifter fästplatta gränsintegritet intetsägande periportal fibros.

Diagnos av kronisk viral hepatit B (CVHB):

Funktioner av diagnostik. I diagnosen är en viktig immunoserologisk undersökning som gör att man inte bara kan bestämma närvaron av en viral markör utan också att fastställa virusets aktivitet, vilket är extremt viktigt för att utföra etiotropisk behandling. Aktivitetsgraden av processen bestäms av närvaron eller frånvaron av HBeAg i blodet. Vid detektering av HBeAg i serum i 6 månader eller mer från sjukdomsuppkomsten diagnostiseras CVD med hög replikativ aktivitet.

Om det inträffade serokonversion efter sex månader efter sjukdomsuppkomsten och HBeAb detekteras i blodet, diagnostiseras HBVA med låg replikativ aktivitet (HBeAg-negativ HBV).

Den integrerade fasen av CVHV karakteriseras av en normal eller något förhöjd grad av ALT-aktivitet, persistensen av HBV-infektion med integrering av viruset i hepatocytgenomet i frånvaro av aktiv immuncytolys.

För närvarande är möjligheten att bilda en latent infektion etablerad för hepatit B-viruset. I ett antal patienter kan, trots frånvaron av HBs-antigenemi och närvaron av HBsAb, DNA av viruset (HBV-DNA) detekteras i levervävnad och serum. I det här fallet kan detekteringen av markörer av den överförda HBV-infektionen (antikroppar, särskilt "isolerad" HBcAb), vilken kan vara ett tecken på kronisk latent HBV-infektion, vara möjligt i serumet. Förekomsten av seronegativ infektion kännetecknas av frånvaron av alla markörer av HBV.

Latent infektion av HBV-DNA kan kännetecknas av detektering av HBV i serum och / eller levervävnad i frånvaro av serummarkörer som indikerar ihållande viruset (negativt resultat identifierar primärt HBsAg) distribuerar två alternativ latent HBV-infektion. Den första - låg nivå av HBV-replikation och följaktligen en reducerad syntes och expression av virala antigener på grund Otpetye adekvat immunsystemet; hämmande effekt på HBV hos andra virus (HCV, HDV, HIV); mutationer i vissa delar av virusets genom, ansvarig för dess replikativa aktivitet. I den andra utföringsformen är virusreplikation inhiberas inte, HBsAg syntetiserat och uttrycktes men inte detekterbar med moderna testsystem på grund av mutationer som förändrar strukturen av dess viktigaste determinanter.

När superinfektion med andra hepatitvirus (C, D, A, etc.) kan aktiviteten hos ALT öka väsentligt. I frånvaro av serumreplikationsmarkörer stödjer dessa data diagnosen kronisk integrerande bland-hepatit. Grad replikativ aktivitet återspeglar mest tillförlitliga kvantifieringen av replikations titrar markörer, eftersom kan observeras detektering av HBV-DNA i låga titrar under integrativ form av HBV. Infektion med HCV-patienter med HBV leder 1,5-2 år senare för att permanent försvinnandet av blodserum från ett viralt genom i mer än hälften av patienterna med den mest frekvent detekterade eliminering av HBV-DNA med en blandad kronisk HBV / HCV-infektion kan detekteras relativt sällan omedelbart två undersökta virusgenom, som enligt många författare är associerade med fenomenet viral interferens. Detta ökar inte bara situationen för ömsesidig hämning mellan de två genomen som därefter visas isolerade dominansen av en av dem, men ett fåtal fall av fullständig självläkande när båda markörer för viral replikation (HBV-DNA och HCV RNA) inte längre är definierade. Å andra sidan finns det bevis för att det är kumuleras effekt på infektion med två virus, vilket leder till en snabbare progression av den patologiska processen i levern än när monoin-fektsii.

Möjligheten av en positiv utgång av HBV kan indikera HBeAg serokonversion med den snabba ökningen i titer NVeA, medan den långsiktiga förblir stabilt låga NVeA titrar indikerar en latent "bärare" av HBsAg eller HBV malosimptomno form.

Av stor vikt är att bestämma virusets koncentration eller graden av viral replikation, graden av viremia HBV (genomiskt DNA). Isolera mycket låg (mindre än 103), låg (103-106), måttlig (106-108), hög (mer än 108) viremi. Mycket låg viremi kan detekteras endast med hjälp av specialdesignad polymeras kedjereaktion.

För hepatit B är följande morfologiska tecken på leverskade karakteristiska: hydrofila, mindre ofta ballongdystrofi av hepatocyter; steg, bro och multilobulär nekros av hepatocyter; lymfohistiocytisk infiltration; fibros av vägarna; "matovaskulära" hepatocyter (markör HbsAg). Under färgningen med orsein detekteras hepatocyter innehållande HBsAg. Dessutom kan ytantigenet av hepatit B-viruset detekteras med användning av en indirekt immunoperoxidasmetod.

Behandling av kronisk viral hepatit B (CVHB):

Funktioner vid behandling av kronisk viral hepatit B.Behandling av kronisk hepatit B ger för reduktion av inflammation och fibros i levern, undertryckandet av HBV-replikation, uppnå HBeAg serokonversion NVeA, förbättra livskvaliteten för patienten. behövs den replikativa fasen av hepatit B-antiviral terapi, som syftar till undertryckandet av aktiv virusreplikation, medan integrativa HBeAg-negativ HBV terapeutiska åtgärder bör syfta till att förhindra aktiveringen av infektionsprocessen.

För behandling av kronisk hepatit B används tre grupper av läkemedel:

  • interferon, PegIntron;
  • nukleosidanaloger: lamivudin, adfovir, famciklovir, entecavir;
  • immunostimulanter: tymosin, HBV-vaccin, interleukin-2, -12.

För närvarande i klinisk praxis för behandling av kronisk hepatit B-virusreplikation i fas ofta använda läkemedel P-interferon produceras rekombinant, intron A, reaferon, Roferon. En lovande riktning i behandlingen är användningen av PegIntron som monoterapi och i kombination med nukleosidanaloger och bevisad effektivitet alfaferona, berofora, vellferona, Feron, egiferona etc...

Interferon-P har antivirala, immunomodulerande, antifibrotisk och anti-tumöreffekt och effektivt hämmar replikation av hepatit B-virus nukleosidanaloger verkningsmekanism förverkligas genom blockering av viral byggnad DNA-kedjan och således, replikationstermine HBV.

om på grund av det faktum att IFN inhiberar virusreplikation i en cell, är dess värde tillrådligt endast när en virusreplikationsmarkörer HB V (HBeAg, HBV-DNA i blodserum eller i lever tatah-Nunc).

Det mest positiva och stabila svaret på interferonbehandling observeras i närvaro av följande kliniska och virologiska faktorer:

  • kort HBV-infektion (upp till 2 år);
  • ung ålder
  • sjukdomens början vid vuxenlivet
  • kvinnligt kön;
  • hög nivå av serumaminotransferaser (mer än 5-6 gånger högre än normalt);
  • hög nivå av CEC;
  • låg nivå av HBV-DNA i serum;
  • närvaron i historien av isterisk form av akut viral hepatit B;
  • frånvaro av super- och saminfektion med hepatitvirus D, C, F;
  • frånvaro av allvarliga medföljande sjukdomar i inre organ
  • inga tecken på utfall i cirros.

Det finns olika system för interferon behandling av kronisk viral hepatitis B. Mest ansökan krets som används interferon för 5 miljoner ME 5-7 gånger per vecka eller på 5 miljoner ME 3 gånger i veckan, beroende på individuell tolerans och känslighet hos patienten. Flera författare erbjöd hög dos IFN - upp till 10 miljoner ME en dag varje dag eller varannan dag, och när blandad infektion (HBV + HDV) till 12 månader. Behandlingstiden är 4-6 månader. Enligt andra experter, sådana höga doser inte är motiverade och leda till mer allvarliga biverkningar, inhibera produktionen av endogent interferon, inhiberar antikroppssvaret mot viralt antigen, vilket bidrar till den ihållande infektion och ackumulering protivointerferonovyh neutraliserande antikroppar. För att förhindra utveckling av resistens mot interferon chock dos lämpligt att utse i början av behandlingen och därefter snabbt minska dosen till den optimala.

Doser och behandlingsregimer beror på processens aktivitet, nivån av serum-HBV-DNA. Reagemanget mot interferonbehandling börjar med en toppökning i Al AT-aktivitet i genomsnitt 8 veckor eller mer från behandlingsstart (cytolytisk kris), vilket föreslår förekomsten av immunröjning av infekterade HBV-hepatocyter. Med den positiva effekten av behandlingen, vanligtvis efter den cytolytiska krisen, försvinner HBV-DNA och HBeAg från blodserum, normaliseras aminotransferasernas aktivitet. I avsaknad av effekt efter en paus är det möjligt att fortsätta behandlingen med interferon-a i ovannämnda doser efter preliminär behandling med prednisolon för taggar 1 månad.

Kriterier för effektiviteten av behandlingen:

  • försvinnande av hepatit B-virusreplikationsmarkörer (HBV-DNA, LNA-polymeras, HBeAg-serokonversion i vild typ HBV, HBcAb IgM);
  • normalisering av aminotransferasaktivitet (ALT);
  • normalisering eller förbättrad leverhistologi (minska lymphohistiocytic inflammatorisk infiltration av portal skrifter, fokal nekros och graderad försvinnande "matovosteklovidnyh" hepatocyte med minst 2 poäng).

Enligt kontrollerade studier ger 30-40% av patienterna med HBV ett fullständigt svar på interferonbehandling. Den högsta nivån av serokonversion av HBeAg (33%) i fall av HBeAg-positiv CHB efter 16 veckors interferon-a-behandling observeras som regel hos patienter med hög sjukdomsaktivitet före behandling.

Förbehandling med prednisolon vid en dos av 30-40 mg / dag under 6-8 veckor för patienter med CHB subnormal och / eller vibrerande inom 1,5-2 standarder ALAT-aktivitet leder till en ökning i förekomsten av serokonversion HBeAg, vilket förklaras av den återställande av immunsystemet efter avskaffandet av kortikosteroider.

Men vi måste komma ihåg att denna behandling är förknippad med risk för infektion när en kraftig aktivering skede cirrotisk process, därför kräver noggrant urval av patienter för denna typ av antiviral terapi, inklusive leverbiopsi för att hålla CPU undantag.

Bland kemoterapi används droger ofta:

  • antiviralt läkemedel adenin-arabinosit (vidarabin), det ordineras i en dos av 7,5-15 mg per dag i 3 veckor. Den första tre dagars kursen hämmar replikationen av hepatit B-viruset, en andra kurs orsakar en beständig effekt med en minskning av aktiviteten hos DNA-polymeras i 73% och försvinnandet av HBsAg hos 40% av patienterna. Biverkningar av adenin-arabinosit är pyrogena reaktioner, neuromyopati, som uppträder med en behandlingsvaraktighet på mer än 8 veckor;
  • ribavirin, en analog av guanosin, har ett brett spektrum av aktivitet mot RNA- och DNA-virus, läkemedlet inhiberar de individuella stadierna av deras replikation. Används i en dos av 1000-1200 mg i 2 delade doser i 3-4 månader. Det finns biverkningar - obehag i buken, hemolytisk anemi. Monoterapi med ribavirin var ineffektivt. Mer samtidig behandling med intron och ribavirin;. Förutom dessa läkemedel används thymazid vid 600-800 mg / dag.

Tanke på risken för replikation av hepatit B-virus under inverkan av glukokortikoider, i vissa fall lämplig kombinationsbehandling med prednison och antivirala medel. Patienter som är i integrationsfasen, tidigare haft veckan loppet av behandling med prednisolon (40 mg / dag) eller metipred (60 mg / dag), följt av reduktion av doser för att stödja. antiviral behandling genom det konventionella systemet genomförs sedan för detta system resulterar i ett DNA-polymeras och HBeAg försvinnande från blodet minskar aktiviteten hos aminotransferaser uglobulinov innehåll reducerade morfologiska tecken på aktivitet av processen. Den initiala dosen av prednisolon är 20-30 mg per dag. Minska dosen av läkemedlet börjar tidigast 3-4 veckor i närvaro av positiva kliniska och biokemiska dynamik 2,5 mg var 7-10 dagar, under det att kontroll av patientens tillstånd och nivån av aminotransferasaktivitet i blod, gamma-globulin, serumhepatitvirusmarkörer i biokemiska index normaliserings behandling fortsatte individuellt valda underhållsdoser (5-10 mg / dag) för 8-10 månader, varefter den dagliga dosen minskade varje månad 2,5 mg. Ibland varar behandlingen upp till 2-3 år.

För droger tymus, bland läkare förtrogen Thymalin, timogena, T-aktivin inkluderar sådana medel som imunofan (100 ug / dag subkutant två gånger i veckan under 8-12 veckor), mielopid (3-6 mg subkutant, intramuskulärt eller intravenöst en gång om dagen med ett intervall om 2 dagar består kursen av 3-5 injektioner), bioinhormolizer är en örtberedning.

Klassificering och behandling av kronisk hepatit B

Kronisk hepatit B (CHB) är resultatet av akut hepatit B. Sjukdomen orsakas av virusets persistens i kroppen. Kronisk viral hepatit B klassificeras i två typer: HBeAg-positiv ("vild") och HBeAg-negativ (mutant). Båda varianterna är ojämnt fördelade i jordens regioner, de har olika replikationer och biokemiska profiler, skiljer sig åt som svar på terapin.

I de tidiga stadierna av sjukdomen uppträder både HBe-positiva och HBe-negativa stammar. Med en ökning i varaktigheten av infektion, på grund av effekterna immunitet, "vilda" stammen utvecklas och fraktion av mutanta former börjar att råda, och därefter mutanta arter förskjuter den "vilda" viruset helt. Detta drar slutsatsen att HBeAg-positiv CHB är en av faserna för utvecklingen av en kronisk infektion, snarare än en oberoende nosologisk form.

Kronisk viral hepatit med hög respektive låg replikationsaktivitet (respektive kronisk replikativ och kronisk integrerande hepatit B) skiljer sig också åt. Kliniska manifestationer av CHB beror på patogenens replikativa förmågor. Replikationen av HBV indikeras genom närvaron av HBeAg, i frånvaro-HBV-DNA. Om replikationsmarkörer saknas och anti-HBe detekteras anti-HBc IgG och HBsAg - detta är den integrationsfas.

Användningen av PCR gjorde det möjligt att identifiera patienter med låg viremi och för att bestämma förhållandet mellan en permanent ökad viral belastning och sjukdomsutfallet i cirros eller levercancer. En permanent hög viral belastning anses vara ett av kriterierna för användning av antiviral terapi.

Den viktigaste faktorn för diagnosen är emellertid en morfologisk studie, vilket gör att det är möjligt att bestämma sjukdomsaktivitet och stadium med sådana tecken som svårighetsgraden av inflammatorisk process och fibros. Patienter med detekterbara HBV betraktas som en indikator på patienter med kronisk hepatit B, och morfologiskt identifierade graden av aktivitet av hepatit och fibros, tillsammans med dynamiken i indikator ALT och virusmängd, medger för klinikern att bestämma diagnos och besluta om behandlingsstrategier.

Markörer av asymptomatisk bärare HBV:

  • persistens av HBsAg i sex månader eller mer, om serologiska symtom på HBV-replikation saknas (anti-HBcIgM, HBeAg);
  • normala nivåer av levertransaminaser;
  • inga histologiska förändringar i levern eller kronisk hepatit med mindre nekrosinflammatoriska processer.

Inaktiv transport av HBsAg (från den morfologiska positionen) är en beständig infektion utan uttalad nekrosinflammatorisk process och fibros. Trots den allmänt gynnsam prognos för majoriteten av dessa patienter, är inaktiv virusbärare tillståndet inte konstant, eftersom sannolikheten för reaktivering av HBV-infektion, vilket kommer att leda till en markant nekros av den inflammatoriska processen i levern.

Bland denna kategori av patienter utesluts utvecklingen av cirros och uppkomsten av hepatocellulärt karcinom, vilket utgör en rationale för livslång övervakning av denna del av patienterna. Det bör noteras att varje år upplever 0,5% av individerna bland inaktiva bärare av HBsAg spontan eliminering av HBsAg, medan de flesta av dessa patienter därefter behåller anti-HBs i blodet.

HBV-infektion karakteriseras av ett expanderat spektrum av kliniska sorter av kursen och möjliga sjukdomssjukdomar. Beroende på graden av tillväxt av ALT beaktas närvaron av HBeAg i blodet och nivån av viremi, tre faser av kronisk HBV-infektion:

  • fasen av immuntolerans
  • fasen av immuncytolys;
  • integrationsfas.

Faktorer som ökar risken för utfall i hepatocellulärt karcinom:

  • tillhör den manliga kön;
  • alkoholmissbruk
  • rökning;
  • närvaro av HBeAg;
  • permanent ökat HBV-DNA (> 10 5 kopior / ml);
  • en överskattad nivå av ALT.

HBe-positiv kronisk hepatit B

Denna sjukdom, framkallad av HBV-infektion, förekommer främst i Nordamerika och Europa, men det registreras också ofta i regioner där HBsAg-bäraren är hög. Sjukdomen kännetecknas av hög aktivitet av aminotransferaser och en ökad nivå av viremi.

Kronisk viral hepatit hos denna underart varierar på olika sätt beroende på patientens ålder. Hos barn infekterade perinatalt eller i utero finns en fas av immuntolerans - brist på kliniska symtom på sjukdomen, normal ALT, obetydliga histologiska förändringar i levern. I detta fall detekteras HBeAg och ökad replikation av HBV-DNA.

Med kommande ålder uppträder spontan clearance av HBeAg hos vissa patienter. Under immun clearance av HBeAg kan vara asymtomatisk eller kännetecknas av kliniska symptom på akut hepatit B. I framtiden kan det vara i remission av sjukdomen och omvandlingen i den kroniska fasen av infektion med HBV-DNA HBV-indikator undetectable enligt stabil HBsAg-emii.

En betydande andel personer som genomgått perinatal infektion utvecklar därefter HBeAg-positiv CHB. Det finns en hög ALT i serumet, men det finns ingen serokonversion av HBeAg / anti-HBe, och en progressiv kurs av hepatit med ett potentiellt utfall i cirros utvecklas. När smittade i barndomen har de flesta HBe hos Ag-positiva patienter en hög nivå av ALT, och serokonversion uppträder vanligen mellan 13-16 år.

Människor som har infekterade vuxna (typiskt för länder i Nordamerika och Europa), en sjukdom som kännetecknas av förekomsten av kliniska symptom, envist hög ALT aktivitet, närvaron av HBV-DNA och HBeAg i blodet, histologiska data som indikerar kronisk hepatit B. Spontan clearance från kroppen HBeAg, hos patienter med HBV-infektion i alla åldersgrupper förekommer hos 8-12% av patienterna.

Spontant clearance av HBsAg uppträder i 0,5-2% av fallen. Med en sannolikhet på 70-80% kommer patienter med kronisk form av HBV-infektion att bli asymptomatiska bärare. Cirka hälften av patienterna med kronisk HBV-infektion utvecklar en progressiv kurs av sjukdomen, som i flera årtionden (10-50 år) medför cirros eller levercancer.

HBeAg-negativ CHB

Sjukdom provocerade vy mutant HBV, genom frånvaron av HBeAg i blod, närvaron av anti-HBe och en relativt låg koncentration av HBV i jämförelse med HBeAg-positiv kronisk hepatit. HBeAg-negativ CHB är den vanligaste formen i Asien och Latinamerika, och i Förenta staterna och Nordeuropa står det för 10-40% av rapporterade fall av HBV-infektion. I Medelhavsområdet uppträder infektion med denna version av viruset vanligtvis i barndomen. Sjukdomen uppstår utan symptom i 30-40 år och cirka 45 år leder till levercirros.

Utvecklingen av HBeAg-negativ CHB uppträder i en av två variationer:

  • Stabil hög aktivitet av ALT och AST (3-4 gånger högre än normen) - fastställs hos 3-40% av patienterna;
  • Fluktuerande aktivitet av ALT och AST (i 45-65% av fallen);
  • sällan noterade förlängda spontana remissioner (6-15 fall).

Spontan återhämtning eller transformation av HBeAg-negativ CHB i det icke-replikativa inaktiva steget hos virusbäraren finns praktiskt taget inte.

Behandling av kronisk hepatit B

Kriterier för att reagera på behandling är:

  • biokemiskt svar - ALT-nivåoptimering till följd av behandling (implicit ökad ALT före behandling);
  • histologisk respons - en förändring till det bättre (med 2 poäng eller mer) histologiska data (histologisk aktivitetsindex mäts på en skala från IGA - från 0 till 18 enheter) utan ökning eller förbättring av fibros poäng när man jämför resultaten av leverbiopsi före behandling har slutförts;
  • virologiskt svar - en minskning av virusmängden till odetekterbara nivåer index (beroende på känsligheten hos testsystemet och metod som används) och bortskaffande av HBeAg i en patient med blod före behandling HBeAg;
  • Det fulla svaret är det inspelade virologiska och biokemiska svaret, frånvaron av HBeAg.


Dessutom har den medicinska betydelsen av sådana faktorer:

  • svar på behandling på terapeutisk bakgrund;
  • konstant respons på en terapeutisk bakgrund;
  • svar efter avslutad behandling
  • stabilt svar efter avslutad behandling vid 6 månader;
  • ett stabilt svar efter avslutad behandling vid 12 månader.

För att beskriva exacerbationer används följande termer:

  • virologisk exacerbation - förekomsten eller mer än tiofaldig ökning (1xIg10) av virusbelastningen av HBV-DNA efter mottagande av ett virologiskt svar vid antiviral behandling;
  • virologiskt genombrott - en ökning av virusbelastningen av HBV-DNA över 10 000 kopior / ml, eller om denna ökning överskrider den som registrerats före behandling med antiviral behandling.

Behandling av CHB medieras av interferonpreparat, kortikosteroider och även genom analoger av nukleosider. Patienter med CHB kan vanligtvis arbeta men är föremål för regelbundna undersökningar. Vid enzymatisk exacerbation av sjukdomen är frisättning från arbete nödvändigt, och med mer än tiofaldig ökning av ALT-aktivitet är det nödvändigt att sjukhuspassa patienten. Levercirros är en indikation på funktionshinder i avsaknad av dekompensation och fullständig funktionshinder i närvaro av tecken på dekompensering av sjukdomen.

interferon

Standardinterferon som ges till patienter som har kronisk hepatit B viral utvecklar en liten belastning och höga nivåer av transaminaser (över 2 N), eftersom vid hög virusbelastning och ALT normala behandlingen är ineffektiv. Standardinterferonterapi hos patienter med NVE-positiv kronisk hepatit B gör det möjligt att uppnå serokonversion HBeAg / anti-HBe i 18-20% SVR - 37%, och stabil biokemisk respons - i 23-25% av fallen.

Ett fullständigt svar på terapi, i form av försvinnandet av HBsAg, observeras hos 8% av patienterna. Med HBeg-negativ CHB, trots en högre responsfrekvens (biologisk och virologisk responshastighet är 60-70%), registreras ett beständigt svar hos endast 20% av patienterna.

Efter avbrytande av behandlingen är det oftast en förvärring av sjukdomen. Terapi utförs under 16 veckor - 5 miljoner ME dagligen eller 10 miljoner ME subkutant tre gånger i veckan.

Pegylerad interferon alfa-2 visas i samma fall som standardinterferon, men är effektivare när det gäller serokonversion (27-32%). Pegylerat interferon ordineras 180 μg en gång i veckan sc i 48 veckor.

lamivudin

Oral administrering (100 mg / dag) lamivudin hos patienter med HBe-positiv CHB hos 16-18% av fallen möjliggör serokonversion av HBeAg / anti-HBe under året. Över en tvåårsperiod ökar denna indikator till 27%. Oavsett serokonversion, förbättras den histologiska bilden av levern i cirka 50% av fallen. Drogen har en hög säkerhetsprofil.

Hos patienter med HBeAg-negativ CHB efter 48-52 veckor Lamivudin i 70% av fallen noteras ett biokemiskt och virologiskt svar. Efter avskaffandet av behandlingen hos 90% av patienterna registrerades dock en återgång till viremi och ökad aktivitet av ALT.

Kombinationen av lamivudin och interferon visade inga fördelar med avseende på monoterapi med pegylerade interferoner. En viktig nackdel med lamivudin är en hög risk för resistens mot läkemedlet (upp till 30% inom 2 år) på grund av en viral mutation.

prednisolon

Läkemedlet tas av patienterna 30-40 mg dagligen i 6-8 veckor. Patienter med kronisk hepatit B med oscillerande eller subnormal aktiviteten av ALT (1,5-2 norm) är en ökning av frekvensen av serokonversion HBeAg, som orsakas genom reduktion av immunfunktioner efter indragningen av kortikosteroider.

Behandling Prednisolon är förknippad med en risk för en kraftig ökning av infektionsaktiviteten vid sjukdomen cirrhotic. I detta avseende krävs ett strikt urval av patienter för antagning till denna typ av antiviral terapi, inklusive ett leverbiopsi-förfarande för att utesluta levercirros.

Eftersom verkan av glukokortikoider sannolikt replikering av viruset, i vissa situationer, en kombinerad behandling med antivirala läkemedel och prednison. Patienter som är i-fas integration delad vecka loppet av terapi, där läkemedlet för valet är prednisolon (40 mg dagligen) eller metipred (60 mg per dag), med reducerade doser därefter tills underhållsdoser.

Vidare behandlas ett antiviralt läkemedel enligt allmänt accepterad praxis. Ett sådant behandlingsschema bidrar till försvinnandet av HBeAg och DNA-polymeras. Samtidigt minskar aktiviteten hos aminotransferaser, parametrarna för gammaglobulin minskar, de morfologiska tecknen på sjukdomen blir mindre uttalade.

Startdosen prednisolon är 20-30 mg dagligen. Med positiv biokemisk och klinisk dynamik efter 3-4 veckor börjar doserna minska - 2,5 mg var 7-10 dagar. Patientens tillstånd, nivå av gammaglobulin, aminotransferaser och serummarkörer av viruset övervakas.

Terapi fortsätter med underhållsdoser (vanligtvis 5-10 mg dagligen) under 8-10 månader. Med tiden reduceras den dagliga dosen med 2,5 mg per månad. I vissa fall sträcker terapin sig till 2-3 år.

adeninarabinosid

Detta antivirala läkemedel tas vid 7,5-15 mg dagligen i 3 veckor. Adenin-arabinosid deprimerar virusets förmåga att replikera, reducerar aktiviteten av DNA-polymeras i 73% av fallen och försvinnandet av HBsAg hos 40% av patienterna. Biverkningen av läkemedlet manifesteras i neuromyopati och pyrogena reaktioner, vars sannolikhet ökar med långvarig behandling (mer än 8 veckor).

ribavirin

Läkemedlet kännetecknas av en bred aktivitet mot DNA- och RNA-virus. Ribavirin hämmar vissa stadier av viral replikation. Den används för 1 000-1 200 mg i två doser i 3-4 månader. Eventuella biverkningar är hemolytisk anemi och abdominalt obehag.

Monoterapi Ribavirin är ineffektivt. Genomförbarheten av samtidig behandling med ribavirin och intron bevisas.

telbivudine

Läkemedlet kan undertrycka replikationen av viruset under 48 veckors behandling. Telbivudin är effektivt i 60% av fallen med HBe-positiv kronisk hepatit, i 88% - med HBe-negativ typ av sjukdom. Framväxten av biokemisk remission förekommer i 70% av alla undersökta fall. Histologiskt svar observeras hos två tredjedelar av patienterna. Serokonversion registreras i högst 23% av fallen. Resistens mot läkemedlet utvecklas med mindre sannolikhet jämfört med lamivudin, men oftare än vid behandling med Entecavir.

Doseringen av telbivudin är 600 mg per dag. Varaktigheten av konsolideringsbehandling för HBe-positiv CHB är minst sex månader.

entecavir

Läkemedlet är selektivt aktivt mot HBV-DNA-polymeras. Entecavir snabbt och effektivt hämmar viruset replikativa funktion (för NVE-positiv CHB - 67%, medan NVE-negativ CHB - 90%), som kännetecknas av låga motstånd (mindre än 1% efter en period på fem år efter initiering av behandling).

Fallet i viral belastning observeras också hos patienter med initialt ökad replikativ aktivitet. Hos 70-72% av patienterna efter 48 veckors behandling registreras ett histologiskt svar. Nivån på serokonversionshastigheten för HBe / anti-HBe efter en års behandling är inte högre än 21%, men den ökar med förlängning av behandlingen.

Den kliniska effekten av Entecavir bekräftas i 6 kliniska prövningar av II-III-fasen. Fas II-IV-studier planeras att studera läkemedlets effektivitet i utvalda subgrupper av patienter, liksom för jämförande testning med andra droger.

Entecavir är indicerat för behandling av patienter med kronisk hepatit B med kompenserad funktion och leverns inflammation samt aktiv viral replikation.

Behandlingsförloppet sträcker sig i 6 månader eller mer. Läkemedlet tas vid 0,5 mg per dag och om det finns brist på lamivudin eller utvecklar resistens, ökas den dagliga dosen till 1 mg.

Baraklyud

Detta antivirala läkemedel är effektivt vid bekämpning av CHB, tolereras väl av patienter, har en hög säkerhetsprofil. I USA och europeiska länder rekommenderas Baraclud som ett valfritt läkemedel.

Baraklad tas oralt i tom mage (2 timmar efter en måltid och inte tidigare än 2 timmar före nästa). Den rekommenderade dosen av läkemedlet är 0,5 mg per dag i en enstaka dos. Patienter refraktära mot lamivudin (med resistens mot läkemedlet, och i närvaro av viremi historia återstående trots terapi läkemedel), den rekommenderade dosen - en mg per dag Entecavir ett slag.

förebyggande

Nyfödda ska vaccineras inom 24 timmar efter födseln. För att slutföra vaccinationen krävs två till tre doser av vaccinet. Optimum är ett av följande två alternativ:

  • Schema med tre doser vaccin när startdosen av vaccinet (monovalent) används strax efter födseln och de följande två doserna (kombinerat eller monovalent vaccin) ges tillsammans med doserna av DTP-vaccinet.
  • vaccinet med fyra doser föreskriver att efter det att den första dosen användes används tre doser av det kombinerade eller monovalenta vaccinet.

Efter vaccination utvecklar cirka 95% av barnen skyddande antikroppar som skyddar kroppen i minst 20 år och ibland alla sina liv.

  • fångar;
  • injicerande droganvändare
  • patienter som genomgår dialys
  • mottagare av blod och dess produkter
  • personer som har genomgått transplantation
  • sexuella partners och släktingar till personer med kronisk hepatit B;
  • personer utsatta för en privat förändring av sexpartner
  • Medarbetare av medicinska institutioner som arbetar med blod och dess produkter.
  • personer som inte har vaccinerats och går till endemiska regioner.

Förebyggande av infektion underlättas genom att skapa förutsättningar för säker blodtransfusion, inklusive screening av kvaliteten på donerat blod och dess komponenter. Ett annat förebyggande element är att man använder sig av säkra injektioner. Skyddad kön, som begränsar tillfälliga relationer bidrar också till att förebygga sjukdomen.


Relaterade Artiklar Hepatit